鼓室硬化患者纯音听阈测试及手术探查的回顾性分析

鼓室硬化患者纯音听阈测试及手术探查的回顾性分析

刘海兵陈静赵荣陈碧华曾甦漪

刘海兵陈静赵荣陈碧华曾甦漪（成都大学附属医院耳鼻咽喉科四川成都610081）

【中图分类号】R746.21【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）27-0071-02

【摘要】目的通过对比术前纯音测听结果与术中所见听骨链的情况，探讨鼓室硬化症患者纯音听阈特征。方法回顾分析2008年～2011年31例鼓室硬化住院手术病例，分析患者气、骨导听力，气骨导差（ABG），中耳病变情况。结果31例中，混合性听力损失20例，传导性HL10例，感音神经性HL1例；手术探查钙斑散在分布，听骨链有不同程度的固定，听骨链完整20例，破坏11例。结论鼓室硬化病人听力损失主要为混合性及传导性，平行曲线者鼓室硬多较重，横V曲线鼓室硬化多较轻，ABG>30dBHL提示听骨链固定或破坏，但ABG<30dBHL不能轻易否定听骨链固定或破坏。

【关键词】鼓室硬化纯音测听气骨导差听骨链病变

鼓室硬化症是中耳炎常见的后遗症。近年来随着耳显微外科技术的发展，鼓室硬化逐渐被耳科医师关注和熟悉。为了解其听力学特点，本研究旨在通过对比术前纯音测听结果与术中所见听骨链的情况，探讨鼓室硬化症患者纯音听阈特征。现将我科自2008-2011年手术治疗鼓室硬化症资料完整的31例(38耳)进行回顾性总结分析，报告如下。

1对象与方法

1.1一般资料根据病史记录、手术记录、纯音听阈检查收集例完整资料31例（38耳）。根据手术中所见及病理报告证实为鼓室硬化，所有病例均明确有慢性化脓性中耳炎病史，排除单纯外伤、隐秘性中耳炎导致的鼓室钙化和老年性鼓膜钙化。31例中男15例,女16例。年龄15～55岁,平均27.5岁。病程2～28年,平均13.8年。根据术前纯音测听测试记录分析气导平均听阈、气骨导差及曲线类型。并根据手术记录分析鼓室硬化病例的鼓膜、听骨链等病变情况。

1.2测试方法应用MADSEN-922测听仪对每例患者进行纯音测听。以500、1000、2000Hz听阈均值作为平均纯音听阈（PTA），气骨导差（ABG）为同期气导（AC）听阈减去骨导（BC）听阈值。纯音听力图分型：4～8KHz气骨导听阈均值差<30dBHL为横V型，>30dBHL为平行线型。术中在手术显微镜下观察中耳病变、听骨链的完整性和活动度。

1.3手术探查分型根据Wielinga等[1]的分类方法按病变范围及听骨链状态将病例分型，分为：Ⅰ型（鼓膜硬化型），Ⅱ型（锤砧骨固定型），Ⅲ型（镫骨固定型），Ⅳ型（全鼓室硬化型）。

2结果

2.1临床表现本组31例均有患耳间断流脓史，其中24例就诊时干耳，干耳时间1月～15年，31例均有渐进性听力下降，14例伴耳鸣症状，多为轻度间断性吹风样或嗡嗡声，5例伴耳痛，3例伴轻度眩晕。耳镜检查:鼓膜紧张部中央性穿孔28例，紧张部边缘穿孔2例，松弛部穿孔1例，残存鼓膜有钙化斑15例,鼓岬表面有钙化颗粒9例。

2.2听力测试结果：31例病人中，混合性HL20例，传导性HL10例，感音神经性HL1例。气骨导差值（ABG）10～30dBHL16例，其中听骨链破坏中断者3例；ABG>30dBHL的患者15例，其中有破坏8例。

2.3术中所见手术探查听骨链完整者20例，听骨链破坏者11例，其中砧骨豆状突及长脚破坏占5例，镫骨头、颈破坏2例，锤骨柄部分破坏消失1例，锤骨部分破坏伴砧骨长脚破坏1例，仅余锤骨颈1例，听小骨消失1例。

3讨论

鼓室硬化（tympanosclerosis）又称为鼓室硬化症，其临床主要特点是,患者有较长时间间歇性或持续性耳流脓,但干耳者较为多见。症状以患侧耳聋为主,呈传音性耳聋或混合性耳聋,鼓膜弥补试验听力无增进,甚至下降,残存鼓膜有钙化斑,经鼓膜穿孔,常可见鼓室粘膜有白色颗粒或硬化斑块,多位于鼓岬和镫骨周围。鼓膜修复者,常可见到鼓膜锤骨柄内收及向后上移位,西格尔西镜下锤骨运动明显减弱或消失。多为传音性耳聋,听力损失常大于30dB,有典型的气骨导差距,少数病例骨导曲线可有合形切迹[1]。鼓膜完整者,鼓室压力正常,但鼓膜有钙化斑或听骨链被硬化灶固定者,所显示的鼓室压曲线多为As型。凡遇以上特征,应考虑本病可能,但最后的确诊有待于鼓室探查和病理检查。

传统应用鼓气耳镜及音叉作盖莱试验,其结果多不准确。本研究应用纯音测听仪的骨导耳机,以声导抗仪经外耳道耳塞调节压力,因耳机控制测音响度变化较容易被病人所辨别,故其结果更加可靠。因此,对于鼓膜完整的传导性耳聋,声导抗测试鼓室导抗图为A型或As型、镫骨肌反射消失者,结合盖莱试验为阴性,临床上也可以作为耳硬化症的诊断依据。

耳硬化症颞骨组织病理学表现为新骨形成，蓝套是耳硬化症的病理染色特征，受损害的卵圆窗和蹬骨固定。耳硬化症改变了颞骨内的血管类型,硬化的骨组织组成了膜迷路与骨性耳囊之间血供的交通,使骨迷路的血供增加,非正常的血流是引起耳硬化症感音神经性耳聋的可能原因。渐进性传导性聋是耳硬化症的主要听力特征。测试听力是评估病人耳硬化症程度的关键方法之一,基本评估包括气导、骨导纯音听阈的测试。气导听阈的意义在于判断听力损失程度是否有手术指征,骨导听阈提示听力的感音神经性聋的功能及可能获得的听阈改善的可能性。

本组患者31例有20例为混合性HL，传导性HL10例，还有1例感音神经性HL，感音神经性听力下降的发生可能与鼓室硬化涉及内耳有关：长期炎症因子刺激、免疫损伤、及合并症的存在侵及内耳，毒素使内耳水肿，细胞变性甚至坏死。还可能存在下列原因：①骨震荡器发出的声能致颅骨震荡后中耳传音结构的惯性滞后作用使镫骨发生相对运动，这在500～2000Hz的频率最明显，听骨链的中断、镫骨的固定会减少上述频率声能的传导，导致这些频率的骨导听力下降。②当鼓室硬化的钙斑、肉芽、瘢痕等病变堵塞前庭窗和蜗窗或影响二者的活动度时可出现骨导HL，传音结构的病变可影响骨导听阈。因此不能认为骨导听阈只反映感音神经的功能状态。在中耳炎尤其是鼓室硬化患者中因中耳系统的质量增加造成的高频骨导下降并不是真正的感音功能下降，也可以随着炎症及肿胀的消退，手术对钙斑的清除而减少质量惯性而恢复[2]。听骨链的动度下降、固定、破坏中断影响声音的空气传导及增益，ABG加大。当ABG>30dBHL时可考虑听骨链的破坏及固定，根据ABG可以对听骨链的功能状态进行很好的推测[3]。但本组患者有31例有不同程度的听骨链的固定及破坏。

总之，虽不能单纯通过纯音听阈检查来准确判断患者是否患有鼓室硬化，但其对病变部位、程度和听骨链结构和功能状态的判定有着其他检查不可替代的作用，可作为选择手术方式和预估术后听力提高范围的参考依据。

参考文献

[1]秦学玲摘译.鼓室硬化症的讨论.国外医学(耳鼻咽喉分册),1986;4:225.

[2]钟乃川,黄选兆，汪吉宝.中耳病变对骨导阈的影响.实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，1998:717.

[3]汪吉宝.鼓室硬化[M].见：黄选兆，汪吉宝，孔维佳，主编.实用耳鼻咽喉头颈外科学.北京：人民卫生出版社，2008：267-268.