单纯介入栓塞后复发性颈内动脉前壁血泡样动脉瘤应用瘤壁加固动脉瘤夹闭术与双Pipeline支架套叠术的对比研究

单纯介入栓塞后复发性颈内动脉前壁血泡样动脉瘤应用瘤壁加固动脉瘤夹闭术与双Pipeline支架套叠术的对比研究

苏先图

哈尔滨市第二医院神经外科黑龙江哈尔滨150000

【摘要】目的：通过应用瘤壁加固动脉瘤夹闭术与双Pipeline支架套叠术处理单纯介入栓塞后复发性颈内动脉前壁血泡样动脉瘤的对比分析，探讨颈内动脉前壁血泡样动脉瘤的有效治疗方法的多样性。方法：总结2015、2~2017、9在哈尔滨市第二医院神经外科治疗的单纯介入栓塞后复发性颈内动脉前壁血泡样动脉瘤48例，进行A、B分组，其中A组为应用瘤壁加固动脉瘤夹闭术患者23例，B组为应用双Pipeline支架套叠术患者25例。3个月后DSA复查，回顾治疗前后影像分析，进行统计学比较。结果：再复发患者A组2例，B组2例，两组患者治愈率相当，复发率相当，经统计学分析P>0.05，无统计学差异。结论：两种方法均为治疗颈内动脉前壁血泡样动脉瘤的有效方法。

【关键词】血泡样动脉瘤；复发性动脉瘤；动脉瘤壁加固夹闭术；双Pipeline支架套叠术

前言

颈内动脉前壁血泡样动脉瘤无论是介入或手术治疗，均存在难度大、风险高、好复发之弊病。本次总结我科对该病变的两种治疗方法48例，A组（瘤壁加固夹闭术）23例，B组（双Pipeline支架套叠术）25例。

1方法

1.1纳入标准：单纯致密栓塞颈内动脉前壁血泡样动脉瘤，瘤颈开口覆盖满意。1个月后复查DSA，动脉瘤颈造影剂充盈，将瘤颈残余／瘤体≥0.5为复发标准。

1.2瘤壁加固动脉瘤夹闭术组全麻，神经电生理监测，常规翼点入路，为防止术中动脉瘤破裂出现不可控制的出血，显露同侧颈总动脉，预留阻断带。磨除前床突，显微镜操作下，切开硬脑膜，分离外侧裂，显露颈内动脉及视交叉。继之充分显露终板并造瘘，充分释放脑脊液，脑组织张力明显下降。显露动脉瘤后，透过动脉瘤壁，可清楚的看到之前填充的弹簧圈，证实为血泡样动脉瘤。一般局部粘连均较明显，分离显露动脉瘤及载瘤动脉的过程需要耐心。因一旦动脉瘤破裂，会给下一步处置带来极大困难。仔细锐性分离，充分显露动脉瘤颈，在后交通动脉及眼动脉间穿过脑膜腱加固，瘤颈处包绕Teflon棉絮，夹闭动脉瘤。术中荧光造影，证实动脉瘤不显影，载瘤动脉通畅，夹闭满意。

1.3双Pipeline支架套叠术组所有患者术前双抗（氯吡格雷75mg、拜阿司匹林300mg）至少3天，术后双抗至少3个月。术中静脉给予肝素，保持活化的凝血酶时间维持在250~300s。术后3天，每日2次皮下注射低分子肝素。放置支架过程中，Marksman放置在动脉瘤远端至少20mm的位置。Pipeline尺寸的选择为直径接近载瘤血管，长度大于瘤颈至少6mm。Pipeline放置在动脉瘤远端合适的位置后，保持输送导丝固定，回撤Marksman，支架暴露大约10mm时将开始扩张。在释放早期Pipeline会出现“雪茄形状”，此时需警惕编织设计支架的短缩效应，可能会在瘤颈处不稳定悬置，造成危险。只有Pipeline放置在理想位置形成“雪茄形状”后，其远端方可自动脱离保护线圈和输送导丝。通常仅有约50%的支架可自动脱离，对于未自动脱离者，可应用“摇尾巴”技术脱离。当Pipeline完全打开以后，Marksman需要沿输送导丝于支架内推送并保证其头端超过输送导丝的顶端，以防止输送导丝回撤时缠结支架而导致支架移位。释放后，透视确认支架是否贴壁完全或扭结。

1.4三个月后DSA复查，再复发情况A组2例，B组2例。

2结果

A组再复发a=2无复发b=21，B组再复发c=2无复发d=23，A、B组总人数n=48。

假设H0：∏1=∏2，即两组再复发率相等；H1：∏1≠∏2，即两组再复发率不等。

根据四格表公式：X2=（ad-bc）2n／（a+b）（c+d）（a+c）（b+d）=0.0075

V=（2-1）（2-1）=1查X2界值表，P>0.05，拒绝H1，接受H0，可以认为两组相等。即两组患者治愈率相当，复发率相当，经统计学分析P>0.05，无统计学差异。

3讨论

颈内动脉前壁血泡样动脉瘤具有瘤壁菲薄、脆弱、瘤颈宽大，极易发生破裂等特点，有很高的致残率、致死率。可分为四种类型。四种类型实质上体现了血泡样动脉瘤发生发展的不同阶段，不同发展阶段的动脉瘤手术方式的选择尚需仔细斟酌。本文两种方法均为治疗颈内动脉前壁血泡样动脉瘤的有效方法，但A组患者存在术中难度大，操作繁琐等不足。而B组患者亦存在费用高昂等缺点。但对于颈内动脉前壁血泡样动脉瘤这种难度大、风险高、好复发的病变，我们主张更丰富的治疗手段能够使患者获益更多。今后，将在此基础上开展进一步研究，以分析影响动脉瘤患者预后等相关因素。

参考文献：

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作者简介：苏先图（1977-），男，哈尔滨市第二医院副主任医师，硕士，主要从事脑血管病的介入与手术治疗。