探析医院病历档案管理张琳羚

探析医院病历档案管理张琳羚

张琳羚

通海县人民医院

摘要：随着医疗改革步伐的不断加大和百姓对健康意识的不断增强，医患关系较以前变得紧张；医院病历档案也显得更发重要，档案管理工作成为了重点。

互联网的诞生，医院病历档案管理工作方式也发生了巨大改变。本文将结合病历档案管理的内容，探析医院病历档案管理的功能和意义和发展趋势。

关键词：医院病历档案管理

医院病历档案简称病案、病历、病志。是医务人员对患者进行问诊、查体、诊断、辅助检查、治疗、护理等医疗过程中形成的信息资料。这些信息资料可以是文字、影像、切片、符号、图表等；是医务人员对入院就诊病人所患疾病因素、蔓延状况、病症判定及护理措施的研讨过程，此过程当中涵盖了病人身体状况的持续性、动态性评估活动，使诊疗操作更具真实性、可靠性，其是良好的医学资源是临床科究的基础资料。最后，经医务人员收集、整理、加工后形成医院病历档案，具有真实性、科学性、逻辑性。它是病人在就医期间，身体状况和心理情况的真实反映，也是医疗机构临床的原始资料。

大致而言，一般病人到院接受诊疗之后，医务人员将为其构建相应的医疗资料档案，若不需参与后续诊疗服务，一段时间后此档案将会被清除，并且病例的通用档案基本划分作医疗材料、诊断所得数据、护理服务操作等三大项内容。接受医师及问诊医生对病人的各项病征实施早期探查后，可对总体病情形成大致评判，在此前提之下，再将诊疗前、后的所有详细记录进行登记[1]。

一、强化医院中各种病历档案规范管理力度

病历档案所涉及的材料内容较为广泛，以个体化病情的有关资料为重点，当中集合了相对特殊的医疗数据材料。为此，诊疗期间内记录的病人数据资料，是档案管理的初次资料（第一手资料），并为后续诊疗奠定了坚实的数据基础。鉴于所述，强化各科室档案管理的规范力度，是优化资源管理、提升数据服务质量的必然需求。

1.1构建及增补病案管理的有关规章制度

医院作为提升医疗事业服务质量的重点机构，其资料管理水平的高低将会影响到本单位医疗手段、技术运用等的提升情况。为有效地转变不利于医疗事业发展的有关因素，医疗工作者需着力构建及增补病案管理的有关规章制度，使病案材料的实践运用能体现出其应有的价值，并弥补规章不全、制度漏洞等方面的问题，减少病案有误信息的出现几率，同时确保所有归档信息饱有科研价值，规避医疗纠纷和有关事故出现。

还有，因领导不注重病历档案的管理甚至漠视。如2009年，一所医院搬迁，因之前未告知医院病案室中的从事人员，致使病历和病人的信息出现混乱现象，进而造成管理不当的经济支出损失。

这是起典型对医院对病案不负责任的所为。为防范这类事件的发生，要联合相应部门的档管人员商讨各项规章制度的拟制问题，例如，病案基本管理、保管措施、实施方案等方面措施的落实状况。

病案管理者需定期参与到医院组织的法规法律培训活动当中，让其更进一步地掌握医务法规和有关法律知识，减少思想层面的不当认识，以提升书写行动的整体质量，整理规范，科学管理，进而从疗效、事故纠纷处理等层面上强化病案管理工作，并体现档案医用价值。另外，在学习掌握各种类型的医务档案管理内容时，有关工作者还能提升自身防护意识，并实现医疗事务的“有法可依”。规章制度的健全化建设，需要每个职工共同参与其中，并减少医疗事务的有法可循性，体现“人员管理”到“制度性管理”的优越性[2]。

1.2强化病案质量的提升意识

操作流程中，病历直观性相当重要，查询人员按照工作需求对有关数据和材料展开搜查时，往往遇到一定困难，这是由于人工核查的操作量很大，且易于出现操作失误，因而增加了全部工作的总体耗时。为转变这一问题，要在原来管理操作模式的前提下增设先进性系统功能，将档案收录、稽查、检索一系列操作流程整合于一体。国内《医疗事故处理条例》当中指出，若病人持有客观、真实的病例资料（复印材料）而对所出现的医疗事件产生相应争议时，医院与病人必须共同对档案中的争议数据或材料做出协调解决。由此表现出病案的法律价值。

病历档案是法律证据。医师与各岗护士都需遵照规范书写每位病人的离院病历，然后交由科主任核实并签字，待护士长回收病历后将其送报。每次病历质量的核查报告必须有效反馈至各科室及病人手上，进而形成相互督促、有效整改的效果。对于一些医疗服务质量较差的职工，需展开质量强化培训教育。同时，联合医疗纠纷的各方人员展开协调分析和及时解决，以便弥补病例漏洞，从中吸取事故经验。另外，一律禁止因人员书写失误或不当而引起医疗纠纷发生，必须提高所有病历材料的填写、记录质量，并把病历文书中罗列的业务考核材料进行集中考核[3]。

为了对病人负责、对医疗人员负责，加强自我保护意识。医务人员要以高度的责任感，按照规章规范填写和管理有关病案。由于病案内的各个环节、各处语句都将关乎病人的实际治疗情况，因此，病历书写要达到“写好、用好、管好”标准，让其真正成为自我防护的法律后盾武器。

1.3加强院内药品库房的监管制度建设

当前阶段，医院各科室的病历档案一般书写于纸媒之上，随着存储时间的迁移，档案由于受到自然的熏染和自损及其他意外干扰后，容易发生破损。对数据的完整性造成很大损害。

构建新型的电子性数据资料库，能为病历管理提供革新、改进内容，进而凸显网络技术在医院材料管理中的运用优势，同时，还可减小数据库的占用空间，方便查询、检索等操作的有效开展，大大地提高了效率。

1.4完善病历档案借阅制度

由于各种原因，病历档案的借阅时间总有点长。在涉及到一些纠纷或法律问题时，医院病历档案具有很强的说服力，是法律依据。随着借阅病历档案的人员数量增多，病历档案容易发生破损和破碎或受潮，干扰到本院病历档案的存储、运用周期，使其有效性、完备性难以保证，而且各种类型的医院都会受到这方面的运营管理困扰。

原始的病历档案是不能修复的。鉴于此，必须尽快、有效地健全病历资料的借出阅览制度，规避资料流动方面的操作失误，在一定程度下减少外借次数，备份档案信息。在审批借阅请求时，病历内资料需接受稽查、审核。如果不必用到档案的原件材料，也要附上复印件，一旦审查出不符合要求规范，则不予外借[4]。

二、体现病历档案对社会公众的作用

2.1增强医疗服务管理层的决策工作

病历档案属专业化信息，当中涉及多方面的特殊性数据，并为院内医疗事务的开展奠定了分析数据基础，让管理层更快掌控医疗事务的动态化运营状况。此外，职工年终考核、升职、评称号等的审核过程需用到病历档案材料，每位参与职工都将提供自己接收的病人病历资料，并把治疗指标展开量化整合，进而为领导决策工作作出科学参考。

2.2服务于各个领域的工作者

在社会经济发展以后和人民对维权意识增强之后，病历档案的用途范围发生了很大变化。

以前，信息只用作医疗具体操作的参考，便于医护职工较快掌握病人的实际病情状况，也为教学、科研等文章的撰写作出借鉴。但现在，很多用户参与了社会保险、医疗保险及商业保险的事务活动当中，并涉足公、检、法等领域的相应事务，为此，病案科室已然转变成医院和外部的沟通窗口[5]。

目前，复印病案资料的服务已占日常病案事务工作的1/3。“物尽其用”，拓宽医院能量档案的用途范围。病案管理人员要积极转变简单管理的思想意识，将“保管”思想替换为“管理、宣传”意识，同时坚持正确、合理地运用各项病历中的资料数据。再将档案价值延伸至医疗教学、科研服务等教育范畴和社会保障等保障类型及公检法等执法部门，工作由被动变为主动，提高病案的使用率。

结束语：

病历资料包含着每位病人在院期间的各项个人化诊疗数据，做好管理环节的事务工作，是维护病人医疗权利的重要体现。由于病历档案牵涉的内容既包括机构内部信息，也囊括了社会民众的多方面资料信息，为此，各部门需联合监控档案材料的运用情况，使病人各项权益在就诊、治疗期间受到有效维护。综合所述，构建病历档案的完善、健全管理系统，可充分发挥病历档案的资源优势，更好更多地所需要的人服务。

参考文献：

[1]赵俊祥，肖志辉，丁磊，等.基于医院管理文化在现代医院管理中的作用研究[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2015，（41）：46-46，48.

[2]张梅霞，姚瑶，袁方，等.应用质量管理方法和工具提升医院管理精细化水平[J].中国卫生质量管理，2014，21（3）：8-11.

[3]《中国医院管理》编辑部.一本中国医院管理者必读的刊物--欢迎订阅《中国医院管理》杂志[J].中国卫生经济，2014，（3）：54-54.

[4]唐雄，张巨发，段昌奉，等.基于移动智能终端的医院管理决策支持系统开发及应用[J].现代仪器与医疗，2013，19（1）：47-49.

[5]欧崇阳，季玉峰，李曙光，等.“云医疗”对现代军队医院管理的影响与展望[J].解放军医院管理杂志，2015，22（4）：396-397.