基层医院如何开展院外随访工作

基层医院如何开展院外随访工作

秦丽娟

甘肃省陇西县第一人民医院副主任护师

随访系医疗、科研工作中，为了定期或不定期了解某些病人在院期间医疗处理的预后情况、健康恢复情况、远期疗效及新技术临床应用效果，采取的家庭访视及预约到医疗机构进行复诊检查或者用通讯方式了解病情的手段。在基层医院医疗资源相对贫乏的情况下，院外随访工作尚无全面展开，有些病例因缺乏完善的专业随访工作而导致康复期饮食、用药、活动等各方面缺乏专业知识的指导引起病情的反复、变化、药物的副作用及不良反应发生；其次，随着社会对医疗服务的需求不断提高，医患关系需要有效的沟通，现代医学模式得到进一步的发展。因此，在基层医院开展随访工作是医患双方及医疗机构互惠发展的必然需求。现就如何在基层开展随访工作浅谈几点看法：

1.随访工作的内容

1.1常规随访印发随访须知做好宣传工作：病人出院前，将随访须知做为出院指导材料之一，发给病人，内容可包括嘱病人按时复查、及时回信、随访室电话号码以及地址有变动及时通知我们等宣传内容。医生护士嘱病人按时复查、及时回信等有关事项。

1.1.1门诊随访：病人来院复诊视同随访一次。

1.1.2电话随访：按时与病人联系了解病情。在病人出院3-5天内进行第一次电话随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复期较长的病人，此后至少3个月随访一次，特殊病人根据需要随时随访。

1.1.3发信随访：随访信为已设计好随访选项，让病人容易理解，在相应选项上打钩，并留有空白位置也可让病人详细书写，随信寄上印刷好的回信信封和邮票。如经电话、发信等与病人及家属无法联系后，采取委托单位、派出所、居委会等组织代为随访。

1.1.4其他方式：随着科学技术的发展，短信平台、电子邮件、网络资源共享等方法也将运用到随访工作中。

1.2专题随访：根据临床医疗观察、总结经验或科研任务的需要选择进行，在指定的时间里对选定的一批病例随访一次，限期完成，但须经有关领导审批，由随访组执行。

1.3家访：总结经验、科研急需病例，通过各种渠道无法随访到的，经领导审批并给予经费、派车等支持，由随访组执行，本方法由于受人力、物力限制，极少使用。

2.随访工作的流程

2.1收集病人一般资料：病人办理住院登记时完成，内容有姓名、性别、出生年月、婚姻状况、身份证号、籍贯、职业、工作单位、户口所在地址、现家庭地址、电话和二个亲属的工作单位、家庭地址、电话等信息，不完整的地方由科室医生或护士在写病历时补充。

2.2建卡：病人出院时，由病案录入人员根据病案首页的内容录入病案管理系统，电脑自动生成（包括出院记录、主诊断ICD-10编码等资料），整理后送随访组，根据病例封面上的信息建病种累计卡、生存卡，并与住院病案首页信息核对，加以补充。

2.3按年度、病种编随访号：为了便于查对预防漏建卡，对已建卡的在病案上盖“随访”章，并记录随访号。

2.4按时随访：常规随访的年限要满足一、三、五年生存率统计的需要，末次随诊日期减去治疗日期应大于一、三、五年。为取得这样的结果要把开始随诊的日期定为二、四、六年。

2.5处理、记录随访结果：

2.5.1结果记录在“生存卡”和病案中“随访记录单”上，将随访回信贴入病案中，死亡病例在病案封面上、卡片上用红色笔注明“死亡”。

2.5.2将退信查明原因后再投寄，并在生存卡上记录，无法投寄的改其它方式随访。

2.5.3复信：对患者来信中提出的医疗问题和寄来的他院报告单等，交有关医师商量研究，认真回复医师处理意见，并将使用完毕的资料退还病人。

2.5.4病人复诊的根据门诊医生提供的接诊记录，给予登记，视同随访一次。

2.5.5按时汇总随访结果。对在随访中发现的问题及时给予指导及纠正，使病人在康复期内能得到饮食、用药、活动等各方面医疗护理专业知识的系统指导。

3.随访工作机构的设立

在大多数基层医院尚未设立专业的随访工作机构，在医疗水平高速发展的医学模式下，每个基层医院急需设立专业的随访工作机构，在医务科的指导下，每个专业科室设立随访组，负责随访工作，其具体人员配置如下：

3.1随访卡建立员：负责住院病人筛选工作，确定随访范围。

3.2专职随访员：负责具体联系随访患者，并将随访结果记录在随访卡及随访记录单上。

3.3计算机录入人员，将随访结果录入计算机中。

3.4设备配置：为便于管理和操作应配备专用电脑及相关软件。

通过开展院外病人的随访工作，使医疗服务得以有效延续，促使医院与病人之间搭起一座“连心桥”，从而大大缩短医患之间的距离，使康复期患者得到了康复治疗的有效指导，不但预防了疾病的不良进展、并发症的出现、药物不良反应和毒副作用的发生，也为医务人员专业技术水平的提高提供了有力的证据和科学的指导，更构建了和谐的医患关系。最终达到不断改进服务质量，提高服务水平，完善医疗流程，进一步提高病人对医疗机构和医务人员的信任度和满意度。