关节镜下微骨折术治疗膝关节剥脱性骨软骨炎临床研究

关节镜下微骨折术治疗膝关节剥脱性骨软骨炎临床研究

丁兵

丁兵

湖北中医药大学针灸骨伤学院430061

【摘要】目的：观察研究关节镜下微骨折术治疗膝关节剥脱性骨软骨炎的临床疗效。方法：随机选取50例16岁至25岁膝关节关节活动性疼痛为主要症状的膝关节剥脱性骨软骨炎患者,以接受手术治疗或单纯的保守治疗分为两组，保守组接受常规的制动，营养软骨，增加骨量等治疗，治疗组在保守治疗的基础上接受关节镜下微骨折术，对所有病例治前以及治疗4周后分别进行疼痛等级评分并进行相应的统计学分析。结果：两组治疗后较治疗前疼痛症状均有改善，治疗后治疗组症状改善优于对照组，治疗组疗效更佳。结论：关节镜下微骨折术治疗膝关节剥脱性骨软骨炎特别是青少年剥脱性骨软骨炎疗效确切，值得推广。

【关键字】：剥脱性软骨炎，微骨折术

ClinicalStudyonKneeOsteochondritisDissecansByMicoFractureofArthroscopySurgery

?【Abstract】:Objective:ObserveandstudyonthetheclinicalcurativeeffectofKneeOsteochondritisDissecansByMicofractureofArthroscopySurgery。Method:Randomlyselected50casesaged16to25withkneejointpainasthemainsymptomsofosteochondritisdissecans。pidethemintotwogroupsbysurgeryorsimpleconservativetreatment。Conservativegroupreceivedconventionalbraking,cartilagenutrition,increasebonemassandothertreatment,ThetreatmentgroupalsotreatbymicrofracturesofarthroscopeSurgerybesidesconservativetreatment,allcasesbeforeand6weeksaftertreatmentmustbegradedthepianandanalyzeddataWiththecorrespondingstatisticalanalysis.Result:piansymptomsoftwogroupswerewereimproved，butthetreatmentgroupimprovedmore.Conclusion：Microfracturesofarthroscopesurgeryhavecurativeeffectintreatmentofkneejointosteochondritisdissecansespeciallyteenagers,Worthyofpromotion.

【Keyword】:osteochondritisdissecans、MicofractureSurgery

剥脱性骨软骨炎(osteochondritisdissecans,OCD)是骨伤科的临床常见病，多发病。Pare首先描述了骨软骨片从关节表面移位这一现象，Paget提出本病是由于骨坏死所致，Koning在进一步研究的基础上又提出该病变是由于病变部位供血小动脉闭塞而引发的自发性骨坏死改变，其根本病理变化是病变部位骨与软骨的炎症反应，所以将其命名为剥脱性骨软骨炎。[1]剥脱性骨软骨炎并非真正的炎症，而是指各种致病因素导致的局限性关节软骨及其软骨下骨病变，实际上是一种软骨下的边缘性骨坏死改变，并逐渐与其周围正常骨分离、脱落的一种关节疾病，OCD的发病率为0.01～0.06%，好发于10-40岁青壮年，男性多于女性，其可发生于全身任何关节，但膝关节最常受累，据报道膝关节发病率为75％，[2]本病并非骨软骨的炎症，而是关节的软骨下骨有缺血性坏死，使其上的软骨发生退行变性。疾病发展过程中，除非由手术或其他治疗中断其发展，不然，坏死的骨质及其上的软骨逐渐与周围骨及软骨分离，一同变成游离体。[3]

症状：因病情不同，游离体大小、数目不等，软骨剥脱程度不同，OCD可伴发不同的症状：游离体关节内崁顿可发生关节绞锁；因剥脱软骨碎片蒂断裂可导致关节内血肿；关节磨损产生可逐渐发展成为增生性性关节炎，关节退变。通常侵蚀一个关节，无全身症状。可有关节钝痛、活动加重，休息减轻。体检可检查到关节肿胀、积液、压痛、触及包块，活动受限可闻捻发音，肌肉萎缩等。

诊断：X-ray检查：表现为1个、多个圆形或卵圆形的高密度小游离体，位于骨性关节面凹陷窝内，边缘光滑或不规整，病变周围常常伴有一环状透明影。但多数病灶并不能在常规X-ray平片上显示出来，因碎片主要为软骨，早期X线多无发现，晚期由于关节磨损而发生关节可发生增生性改变。[4]MRI检查：MRI有助于本病的早期诊段断，主要依据软骨和骨病灶的完整性和缺失程度进行OCD的MRl分型，参考Kramer分型方法将OCD分为5型。I型：T1WI显示软骨下发生病变呈豆状或横卵圆形信号低信号改变，关节软骨完整(膝关节镜及X线不能发现)；Ⅱ型：软骨下病变周围可见线状低信号影，关节软骨粗糙、变薄；Ⅲ型：病变骨组织及受累软骨与所在骨基质分离，其边缘部可见小的长T1、长T2囊肿信号；IV型：坏死骨、软骨碎片完全与所在骨分离，并有长T1、长T2信号影包绕；V型：坏死及软骨碎片与所在骨完全脱落形成关节内游离体。[5]

关节镜下观：目前广泛采用Guhl的关节镜下OCD分类系统。该分类系统以软骨损伤的程度不同，从稳定型损伤到游离体的形成．把OCD分为4期(关节镜下表现)：I期：关节软骨面不规则且软化，毛糙，关节面仍完整；Ⅱ期：关节软骨出现裂隙但无分离；Ⅲ期：关节软骨出现明显裂隙，且部分分离：Ⅳ期：关节腔内可观察到关节面火山口状缺损和游离体形成。并由此提出了治疗建议：I期损伤属于稳定型，建议行传统保守治疗；而其中Ⅱ～Ⅳ期属于不稳定型，需要手术干预从而固定碎片或去除游离体。[6]

微骨折术：美国人Steadman于1980年率先将微骨折术应用于临床，并且经过长时间随访后结果提示表明临床疗效显著.[7]微骨折术具体操作为：首先清理关节，然后进行微骨折处理，即用关节镜手锥软骨剥脱的骨基质上打孔,从完整的软骨边缘向软骨缺损处间接制造多个微骨折孔，微骨折孔两两之间的间隔为3.5ｍｍ左右。微骨折孔的深度为以看到骨髓散出脂肪滴及血液为准，通常的深度约为3-4mm,平整关节面，降低关节腔灌注压后，在关节镜直视下观察到脂肪滴和血液经微骨折孔释放后，将液体抽干后，结束手术。本文旨在进行微骨折术较之传统保守治疗方案疗效比较，探讨微骨折术在治疗膝关节剥脱性骨软骨炎的应用。

1.资料与方法

1.1一般资料

随机选择50例湖北省人民医院及湖北省中医院16岁至25岁关节活动性疼痛为主要症状的膝关节剥脱性骨软骨炎病例，以接受手术治疗或单纯的保守治疗分为两组，保守组接受常规的制动，营养软骨，增加骨量等治疗，治疗组在保守治疗的基础上接受关节镜下微骨折术，4周后收集数据行统计学分析。

1.2方法

1.2.1纳入标准

选取病例标准：1.年龄16～25岁，男女不限；2.临床X-ray,MRI检查提示膝关节剥脱性软骨炎；3.以疼痛为主要症状；4.尚未对本疾病行系统治疗；5.平素身体健康，无可能影响本疾病临床观察的其他疾病。

1.2.2分组

对照组

采用常规的保守治疗方法：支具或石膏固定制动，口服硫酸氨基葡萄糖，改善循环丹参川芎嗪静脉滴注，增加骨量口服维生素D，钙剂，口服中药增骨汤，指导功能锻炼等。

治疗组

治疗组在常规保守治疗的基础上行关节镜下微骨折术。

2.资料收集与处理

2.1数据收集

以患者自觉疼痛症状为主要观察指标，采用世界卫生组织疼痛标准，收集治疗前以及治疗后不同疼痛等级病例数，获得以下2表：

表1.治疗前不同疼痛程度人数比较

2.2数据处理

采用IBMSPSSStatistics19统计软件进行统计学处理，取p<0.05为差异有统计学意义，数据样本为50，小于5的数据大于20%，删减掉值为零的数值列，采用Fisher精确概率法进行数据检验。由表1数据对治疗前治疗组与对照组检验获得P>0.05,治疗前2组数据无统计学差异。由表2数据对治疗6周后治疗组与对照组检验获得P<0.05,治疗后两组数据有统计学差异。

2.3数据分析

表1治疗前治疗组与对照组数据分析无明显统计学差异，两组治疗前年龄段，自我主诉，病情差异临床无统计学意义，提示两组临床观察样本可靠。由表1与表2进行同组内部比较可已得知：不论是保守治疗方案还是关节镜下微骨折术加保守治疗方案手术组治疗方案均能取得显著的疗效，提示单纯的常规治疗手段也能取得良好的效果。表2治疗后治疗组与对照组数据行统计学分析得出数据具有统计学意义，提示治疗组对患者疼痛症状改善优于对照组，较之常规的治疗方式，关节镜下微骨折术对于治疗膝关节剥脱性骨软骨炎具有更好的疗效。治疗组仍有部分患者症状改善不明显，可能与软骨剥脱或缺损较大或患者病史较长关节退变有关。

3.讨论

微骨折术作为作为治疗膝关节剥脱性骨软骨炎的有效手段，随着关节镜器械的完善与技术的进步，更是可以应用到其他各个关节，剥脱性骨软骨炎作为是骨科最常见的病症,种类复杂,大多数学者认为剥脱欣骨软骨炎发病机制与外伤有关，Paul通过临床调查认为外伤引起骨软骨或软骨下骨折导致了骨软骨的逐渐剥离，[8]青少年由于活动量大，损伤机会多，所以罹患骨软骨炎的风险更高，而其中尤以青少年男性居多，由于软骨的影像学特性，X-ray早期表现常常并不明显，而MRI由于受伤关节腔内积液，组织损伤水肿或软骨损伤不明显而容易漏查或因检查费用昂贵而在检查时为未被采用，所以软骨炎在临床上常常容易漏诊，而软骨自行修复能力差，Hunter通过多年对关节软骨缺损的临床研究，就曾经断言软骨毁损无法自行修复，[9]经过传统保守石膏外固定,待软组织自行修复或骨性愈合后仍有一部分患者存在关节疼痛,国外曾报道,此疾病在急诊室的漏诊可达75%。以距骨剥脱性骨软骨炎为例，Free-man等发现多达40%的患者在采用保守治疗会遗留某些并发症,后经MRI检查发现大部分患者存在骨剥脱性骨软骨炎,从而二期手术治疗。[10]由于剥脱性骨软骨炎容易漏诊，而常规的保守治疗疗效有限，患者自身也常常容易忽视，所以就诊患者多为陈旧性剥脱性骨软骨炎，患者关节反复疼痛，迁延难愈，患者经过或没经过系统的常规保守治疗，就诊时往往病情较重，甚至在青少年时期即发生关节退行性改变，往往需要通过手术治疗进行干预，而青少年由于自身修复能力强，采用关节镜下微骨折术较之中老年人更能取得满意的疗效。关节镜手术首先作为一种直观的检查方法，可以明确诊断，因病施治，在明确诊断的情况下，对症治疗，才能取得确切疗效；其次关节镜作为一种微创手术方式，具有创伤小，恢复快等特点，作为现代医学的主流趋势必将被越来越多的医生以及患者接受。另外目前国内还有微骨折术外结合源性血管内皮生长因子治疗全层关节软骨缺损，微骨折术联合玻璃酸钠注射修复膝关节软骨损伤，微骨折术结合骨形态发生蛋白修复软骨缺损，微骨折术治疗早期骨性关节炎等的研究报道，均取得一定的临床疗效，值得我们进一步探讨和研究。

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