内镜下鼻胆管引流术和胆管内支撑引流术的护理体会

内镜下鼻胆管引流术和胆管内支撑引流术的护理体会

冯金惠

冯金惠

（云南省临沧市人民医院云南临沧677000）【摘要】目的：探讨内镜下鼻胆管引流术和胆管内支撑引流术临床应用中的护理问题。方法：对胆管道梗阻病例26例实施了内镜下鼻胆管引流术（ENBD）和（或）内镜下胆管内支撑引流术（ERBD）的护理。结果：对26例胆道梗阻病例实施的ENBD和（或）ERBD术，对于抢救重症胆管炎或重度梗阻性黄疸患者的生命，进而降底择期根治性手术危险性尤为重要，提高了胆道梗阻者择期手术的安全性。

【关健词】内镜下鼻胆管引流术（胆管内支撑引流术）；胆道梗阻；护理体会【中图分类号】R714.4【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2011）12-2110-02

我科自2009年1月至2011年12月对胆道梗阻病例实施了内镜下鼻胆管引流术（ENBD）和（或）内镜下胆管内支撑引流术（ERBD），结果满意。现报道如下：

1资料、器械与方法

1.1一般资料先经B超、CT拟诊胆道梗阻患者26例，其中男7例，女19例，者年龄为35~84岁，平均年龄56岁。伴高血压5例，糖尿病4例。根据病因分成良性组（21例），均为胆管结石伴急性胆管炎（其中重症胆管炎6例，伴急性胰腺8例）；恶性组（5例），包括中段胆管癌伴急性胆管炎1例，Vater′s壶腹癌3例，晚期胰头癌1例。

1.2器械

PENTAXED—3430型电子十二指肠镜，操作内径3.7mm；01ympus、Cook胆道内引流管（直径8F）及推进器系统；01ympus、Cook鼻胆管引流全套（直径7F）、Boston导丝（直径0.035in）。

1.3方法

良性组均实施急诊ENBD；恶性组中对1例胆管癌伴急性胆管炎者实施ENBD，对1例内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）影像不清而疑及Vater′s壶腹癌者，先行ENBD1周后，再经ENBD导管胆道造影确诊，并改行ERBD，余2例Vater′s壶腹癌和1例胰头癌者均接实施ERBD。

2结果

两组病例经ENBD和（或）ERBD治疗护理，急性胆管炎者胆道感染得以迅速控制，多于2~4h后症状缓解，体温下降，体征减轻或消失；48h后黄疸开始消退，可能进食，从而免于急诊手术；待3~5d后，可经ENBD造影，进一步确诊并安排择期手术。其中良性组根据胆管结石的性质、部位与数量实施胆总管切开取石、T管引流术4例；腹腔镜胆总管切取石、T管引流术3例；内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）5例，其中内镜下网蓝取石3例，自然排石2例；重度梗阻性黄疸者得以迅速减黄，改善了肝功能。除1例晚期胰头癌仅行ERBD姑息治疗外，均在ENBD和（或）ERBD治疗后2~3周，血清总胆红素降至正常。

3护理体会

3.1ENBD和（或）ERBD的临床应用价值

胆道梗阻的良性病因常为结石，恶性者则以Vater′s壶腹周围癌居多。结石引起的梗阻性黄疸较轻，多为波动性，而胆道感染较重，重者可导致重症胆管炎而危及生命。Vater′s壶腹周围常无胆道感染，但梗阻性黄疸较重，血清总胆红素常大于171μmol/L~256.5μmol/L，重度梗阻性黄疸可导致严重肝肾功能损害，凝血障碍，胃肠功能损伤，免疫功能低下等全身损害，只有解决梗阻问题，通畅引流，方可使机体的主要致病因素恢复正常。因此，采取适当的胆道引流减压或减黄治疗，对于抢救重症胆管炎或重度梗阻性黄疸患者的生命，进而降低择期根治性手术危险性尤为重要。20世纪70年代开展的经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）亦常有出血、胆瘘、感染等并发症发生，其导致的死亡率约4%左右［1］，常不得不转为急诊开腹手术，而既往采用的急诊开腹胆引流手术创伤重，风险大，其死亡率明显高于内镜治疗组［2—3］。ENBD具有良好的胆道引流减压减黄效果，必要时还可能行内镜下活组织和刷细胞学检查以鉴别良性、恶性病变，阳性率可达61.1%［4］，提高了胆道梗阻者择期手术的安全性。

3.2ENBD和（或）ERBD的导管固定与引流中的护理问题

3.2.1ENBD和（或）ERBD成功后，导管的妥善固定与通畅引流即成为影响治疗效果好坏的关键问题。护理中密切观察病情变化，精神状态。ENBD导管脱落多因重症胆管炎者出现精神症状时，无意将导管拨出；或因患者剧烈呕吐，使导管从胆道内脱入十二指肠，因此，应给予的护理措施是采取：①.胃肠减压，②止吐措施，③限制止肢活动。

ERBD导管脱落时的主要原因是导管未放到位，放管前需注意导管长度适当，目前市场供应时的ERBD导管长度为3.5cm~12.0cm，基本可以满足临床要求。具体操作时，必须先行ERCP，测出病变部位到十二指肠乳头的距离，导管前后翼间的长度应大于此距离1.0cm为宜，过长则导管易上下滑动，过短则有可能使前翼不能张开而导致导管易下滑脱入十二指肠。

3.2.2保障ENBD导管通畅引流的主要护理措施；每日定时应用生理盐水100mLl加庆大霉素8万U冲洗导管，此法还可迅速控制胆道感染。对于肝内胆管结石或肝内外胆管结石，仅行胆总管的ENBD导管引流有时效果欠佳，故造影时必须充分显示梗阻近侧胆管，以确定ENBD管尖端放置的最佳位置［5］。我们在ERBD应用中尚无导管阻塞现象，但无论哪一种引流管，难以避免细菌和（或）大肠杆菌产生的β—糖醛酶附着其内外表面［6］，而后者是胆泥形成的必要条件。目前，一种表面涂有银的内支撑管正在研制之中，实验结果表明其抑菌效果可提高数十倍至上百倍［7］，有可能在防止胆泥阻塞方面有所作为。

3.3健康宣教

术后应暂时卧床休息24小时，有不适如剧烈腹痛及胃肠道症状等及时告诉医生。术后可引起药物性胰腺炎、血清淀粉酶增高，术后2小时及次日晨护士会分别取血查淀粉酶。术后先暂禁食，给予患者输液，待血清淀粉酶回到正常后才能进流食，以后根据情况逐步进低脂半流及软食3天。胰胆管有病变时，极易引起继发性感染，术后护士需监测体温变化，且需使用抗生素3-7天。术后1-2天内，可能会有短暂的咽喉部疼痛，同时因咽后壁局麻关系，可有异物感，往往有咳出分泌物的反射。此时不能勉强咳出分泌物，以免旨、引起黏膜破损；同时，可潄口消毒，也可用西瓜霜含片等以减轻症状，便于恢复。［8］参考文献

［1］GrayR.Percutaneousbiliarydrainagewithemphasisonhilarlesions.CanJGastroenteroll，1990，4:579.

［2］张宽学，董雷，张晓辉.ERCP对肝外胆管癌的诊断价值.新消化病学杂志，1997，5:317-318.

［3］杨敏，刘兴，巴善铎，等.25例梗阻性黄疸的ERCP诊断分析，华人消化杂志，1998，6:740.

［4］肖小炜.内镜下活组织和刷细胞学检查对94例恶性胆总管狭窄患者的诊断.华人消化杂志，1998，6:179-180.

［5］龚彪，周岱云，张风梅等.内镜下治疗胆道疾病207例.新消化病学杂志，1996，4:270-272.

［6］SpeerAG,CottonPB,RodeJ.Biliarystentblockwithbacterialbiofilm.AnnInterMed,1988，34:19.

［7］LeungJWC.Decreasedbacteraladhensiontosiliver-coatedstent.GastrointestEndosc,1992，38:338.

［8］蔡文智智发朝消化内镜护理及技术2009，384-390