探讨重型颅颌面损伤病人急救中呼吸道的护理

探讨重型颅颌面损伤病人急救中呼吸道的护理

古露敏

（四川省医学科学院四川省人民医院610000）

摘要：目的探究在老年重症口腔颌面部间隙感染患者中有效的手术护理干预。方法2016年1月—2017年6月，笔者所在医院共收治重型颅颌面损伤患者20例，其中颅眶损伤的8例患者因呼吸道情况与脑损伤患者相似，未纳入研究，实际收集资料7例。男性11例，女性9例；年龄18～61岁，中位年龄34.7岁。结果本组20例患者中，13例入院时因出现明显的呼吸困难，血氧饱和度为84%～92%，立即行气管切开，其中12例为脑外伤合并上、下颌骨骨折，脑外伤合并LeFortⅠ型骨折3例，脑外伤合并LeFortⅡ型骨折5例，脑外伤合并LeFortⅢ型骨折7例；脑外伤合并上、下颌骨骨折者5例。结论在重症口腔颌面部间隙感染护理中给予围术期综合护理干预，可改善患者的心理状况，提升了护理满意度，值得在临床上应用推广。

关键词：重症口腔颌面部；间隙感染；手术护理；老年人

引言

在口腔颔面外科之中，较为常见的是针对于颔面部的重型颅颔面创伤的治疗。当颔面出现创伤的时候，除了会对颔面的软组织结构以及上下颔骨造成损伤，还会相应地带来颅脑的损伤，使得患者的治疗活动更为复杂，且治疗难度更大。本文将通过对2016年1月至今我院收治的20例颔面部患者的治疗活动来对治疗所需认识的问题重新探讨、分析。

1资料与方法

1．1临床资料

2016年1月—2017年6月，笔者所在医院共收治重型颅颌面损伤患者20例，其中颅眶损伤的8例患者因呼吸道情况与脑损伤患者相似，未纳入研究，实际收集资料7例。男性11例，女性9例；年龄18～61岁，中位年龄34.7岁。

1．2急性期呼吸道处理

第一，置口咽通气道①选择合适的口咽通气道：口咽通气管必须延伸到舌根部才能开放气道，太短不能经过舌，起不到开放气道的作用。口咽通气道使用的正确位置，应使口咽通气管远端位于会厌上方，所需通气道的长度（在口外）大约相当于从门齿至下颌角的长度。②放置方法：对于意识不清的患者，将压舌板从臼齿处放入助其张口。操作者用压舌板将舌体按下，用蘸水的口咽通气管凹面向上，轻压舌背放入，至咽喉处转口咽通气管180°即可。③消毒方法：口咽通气管每8h消毒1次，每天更换1个，如分泌物多则及时消毒或更换；将口咽通气管浸于过氧化氢溶液中5min，洗净痰痂，再浸于过氧化氢溶液中15min，生理盐水冲洗干净，方可使用。④注意事项：有义齿的患者必须取义齿；每8h实施口腔护理1次，操作时取出口咽通气道，并予以消毒；防止口腔黏膜溃疡的发生及痰痂堵塞口咽通气道。

第二，原则入院时发生呼吸困难和（或）血氧饱和度低于95%的患者，立即予以气管切开；未见有呼吸困难、血氧饱和度维持在95%之上者，给予口咽或鼻咽通气道（脑外伤合并LeFort骨折放置口咽通气道，脑外伤合并下颌骨骨折者应予鼻咽通气道），帮助吸出口腔或咽部分泌物或血液。给予通气道的患者，若治疗过程中出现血氧饱和度进行性下降（低于95%）且持续时间超过1h，经反复吸出分泌物未见情况改善者，也予以气管切开。若给予通气道患者病情出现恶化需开颅手术，在手术同时行气管切开。伤后5d之内，所有患者除接受连续血氧饱和度监测外，另行血气分析（2次/d），观察血氧浓度变化。

第三，置鼻咽通气道①选择合适的鼻咽通气道：所需通气道的长度为耳垂至鼻尖的距离加2．5cm或为鼻尖至外耳道口的距离。②放置方法：将鼻咽通气道的弯曲面对着硬腭放入鼻腔，随腭骨平面向下推送至硬腭部，直至在鼻咽部后壁遇到阻力；在鼻咽部，鼻咽通气道必须弯曲60°--90°才能向下到达口咽部。③消毒方法：与口咽通气道相同。④注意事项：每8h实施1次鼻腔护理，鼻腔与导管间涂石蜡油，及时清洁鼻腔分泌物，操作时取出鼻咽通气道，并予以消毒；防止鼻腔黏膜损伤和溃疡的发生以及痰痂堵塞鼻咽通气道。

1．3血氧饱和度的观察及相应处理

对于入院后意识不清者，即予以置口咽通气道或鼻咽通气道，以便吸除口腔内的分泌物和血性物质，防止舌根后坠，并需密切观察血氧饱和度变化。采取上述措施后，如果患者的血氧饱和度仍继续下降低于95%（＞2个百分点）且持续时间超过1h，经反复多次吸除分泌物仍未见改善者，应尽快行气管切开。对于已行气管切开的患者，如基础血氧饱和度为100%，血氧饱和度进行性下降≥2个百分点且经反复吸痰未见改善，则应尽快行血气分析，防止外伤性成人呼吸窘迫综合征的发生。在排除心脏原因后，若发生成人呼吸窘迫综合征，应予以呼气末正压吸气，尽快提升血氧浓度，阻断恶性循环。

1．4气管切开的护理

除定时翻身拍背外，必须在每次吸痰后予以湿化气道，严密观察患者血氧饱和度的变化；在吸痰的过程中应注意分泌物的性状和颜色，注意活动性出血或成人呼吸窘迫综合征的发生。对于有新鲜的血性分泌物者，应考虑活动性出血的可能，尽早通知临床医师给予止血；粉红色泡沫痰者多为急性左心功能衰竭，应予以相应的治疗。

2结果

本组20例患者中，13例入院时因出现明显的呼吸困难，血氧饱和度为84%～92%，立即行气管切开，其中12例为脑外伤合并上、下颌骨骨折，脑外伤合并LeFortⅠ型骨折3例，脑外伤合并LeFortⅡ型骨折5例，脑外伤合并LeFortⅢ型骨折7例；脑外伤合并上、下颌骨骨折者5例。14例安全渡过急性期；7例因病情恶化需开颅手术，同时行气管切开；13例患者因血氧饱和度不能维持，呈进行性下降（低于61%），继而行气管切开。本组20例行气管切开的患者中，有4例发生外伤性成人呼吸窘迫综合征，5例抢救无效在伤后3d内死亡，4例经用呼气末正压吸气得以纠正。11例患者发生肺部感染，5例由伤时误吸导致，6例因气管切开诱发，经积极翻身拍背、吸痰、气道雾化和抗感染等治疗，病情得到控制。

3讨论

颅颌面损伤患者出现情绪反应，往往最常见于患者担心毁容和形象改变等给工作和生活带来的不便，认为自己给家庭和社会带来了沉重的负担，所以常表现出抑郁情绪。其焦虑和抑郁等情绪大多与患者性别、年龄、文化程度及住院费用等因素有关，而且发病年龄越轻，其症状越明显。临床主要表现为情绪低落、垂头丧气、懒言少语以及动作减少、甚至出现自杀倾向，有的则表现头疼、头晕、失眠、心慌、胸闷、焦虑等。因此作为医护人员，必须要注重为不同患者提供不同的个性化护理，正确把握颅颌面创伤患者疾病行为的特点和规律，充分考虑到患者的负性心理反应，并通过细致的心理分析，然后有针对性的进行心理干预。通过与患者交谈，使患者了解自身疾病状况和治疗方案，以便对病情有正确的认识，消除其不良心理反应。有研究发现，个体在高应激状态下，如果缺乏社会支持和良好的应对方式，心理危害的危险度达43.3%，是普通人群危险度的2倍。本组20例患者采用配合心理治疗的方式调节病人情绪至良性状态，使之能够主动配合康复治疗，其结果显示，观察组患者的抑郁情绪等均得到了有效的缓解，康复效果明显优于对照组。这说明心理干预可以使颅颌面损伤患者的焦虑和抑郁状态得到改善，从而减轻不良生理和心理反应，促使患者身心得以恢复。虽然气管切开可以降低呼吸道梗阻发生的概率，但是重型颅面损伤的患者在伤时部分患者有呼吸道的误吸，造成程度不等的细小支气管阻塞，所属的肺泡氧交换量不足，肺泡内氧分压下降，肺泡表面的Ⅱ型细胞受损，维持表面张力的活性物质分泌减少，肺泡塌陷，不能进行有效的气体交换，肺泡周围的毛细血管网血液不能得到充分的氧化；同时，因血氧分压下降，肺间质组织无氧代谢增加，大量代谢产生的乳酸淤积在肺间质内，后者损害局部毛细血管内皮细胞，大量液体从血管中漏出，进入肺间质和肺泡，形成肺水肿和肺分流，使得肺泡氧交换量进一步下降，发生顽固性低氧血症，即所谓的成人呼吸窘迫综合征。因此，尽早发现，并予以呼气末正压吸气，使得塌陷的肺泡完全复张，恢复有效的肺泡氧交换。在排除呼吸道梗阻，同时有充足氧气供给的情况下，血氧浓度不能维持，即应高度怀疑该综合征发生的可能。通气设备可以维持呼吸道的物理通畅，但是口腔分泌物和气道分泌物仍然要堵塞已建立的通道，必须定时予以拍背吸痰，尤其是在气管切开时一定要使气道湿化，这样才能保持呼吸道通畅，及时清除淤积在呼吸道内的分泌物，减少肺部感染的发生。本组无病例发生低氧血症与采取的护理措施得当有关。总之，对重型颅面损伤患者，入院时如果血氧饱和度＜95%，经反复吸除口、鼻腔分泌物后血氧饱和度不见好转，应予急行气管切开；入院时血氧饱和度≥95%，如为上颌骨骨折者给予口咽通气道，下颌骨骨折者给予鼻咽通气道；同时有上、下颌骨折者根据严重骨折发生的部位而确定通气道的类型；当患者接受开颅手术，无论术前用哪一种气道，均应常规行气管切开，以防止患者处于低意识水平时发生误吸。

参考文献

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