醛固酮与心血管疾病

醛固酮与心血管疾病

徐文香吴秀花梁淑芹孙静

徐文香吴秀花梁淑芹孙静（山东省滨州医学院附属医院神经内科256603）

醛固酮是肾上腺皮质分泌的一种调节水电解质代谢的激素，当其分泌过多时可引起钠水潴留与血钾降低。近年的临床研究发现，醛固酮与高血压、充血性心力衰竭、急性心肌梗死、肾脏疾病和代谢综合症的发病均有密切的联系。

1醛固酮对心血管病不利作用的机制[1]

1.1加重高血压导致左室肥厚、心功能不全及充血性心衰

醛固酮分泌过多可引起钠水潴留及血管内容量增加，心排血量增加，血管壁由于钠水潴留，对体内加压物质敏感性增加，再加醛固酮可促进血管壁纤维化，最后导致高血压，使已有的高血压加剧（对治疗顽抗），并引起左室肥厚、舒张功能不全、充血性心力衰竭的发生。

1.2诱发心律失常及心脏性猝死

醛固酮分泌过多可促使肾小管排钾、排镁增多，引起血钾、血镁降低，并可加强儿茶酚胺的作用，钝化压力感受器的敏感性，促使心肌细胞纤维化等，这些因素的合并可诱发室性心律失常及心脏性猝死。

2醛固酮分泌过多对心血管疾病的影响

2.1高血压

既往认为PA（prinaryaldosteronism,原发性醛固酮增多症，原醛症）只占高血压总病例数的1%左右，近年的临床资料证实，PA约占高血压总病例数的5%～10%，在“难治性高血压”患者约有20%～30%最后证实为PA，而且使用醛固酮拮抗剂（螺内酯、氨氯吡咪）确可使这些“难治性高血压”患者血压明显降低[2]。

2.2充血性心力衰竭

早期有关ACEI临床试验证实收缩性心衰患者，醛固酮的水平与并发症发生和死亡密切相关。RALES（1999）试验显示了醛固酮拮抗剂对重度性心衰患者的疗效，1663例心功能（NYHA）Ⅲ、Ⅳ级收缩性心衰患者，在标准治疗方案（ACEI+利尿剂+地高辛）的基础上分为两组，一组加用螺内酯25～50mg/d,另一组加用安慰剂。

2.3急性心肌梗死

醛固酮水平不仅影响收缩性心衰患者预后，而且与急性心肌梗死的转归也密切相关。最近Beygui等报道，ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）患者住院后测定的血醛固酮水平，与并发症发生率和病死率密切相关。

2.4慢性肾脏疾患

动物实验显示，长期用醛固酮喂养鼠并维持高盐摄入，可引起血管周围炎症，最后导致靶器官包括肾脏进行性纤维性变，如同动物实验，人体醛固酮水平升高也可引起肾损害，85%PA患者出现蛋白尿。

3原醛症（PA）的诊断及治疗原则

3.1原醛症的诊断

临床对重度收缩性心衰患者包括急性心肌梗死合并收缩功能不全者，没有必要测定血醛固水平，盲目使用醛固酮拮抗剂即可收到显著的疗效，但对难治性高血压、慢性肾脏疾病患者，必须先测定肾素、醛固酮等，确定PA的存在，方可使用醛固酮拮抗剂进行治疗。

3.2原醛症的治疗原则

新近资料显示，40%的PA是由于肾上腺皮质腺瘤所引起，50%以上的PA由于双侧肾上腺皮质增生所引起。如为单侧腺瘤，手术切除成功率很高，如为双侧腺瘤（十分少见）或双侧肾上腺皮质增生，则只能采用药物治疗。

4醛固酮拮抗剂在临床的应用

4.1目前临床使用的醛固酮拮抗剂及其不良反应

4.1.1螺内酯（安体舒通）螺内酯是临床应用最久的醛固酮拮抗剂，因其化学结构与醛固酮相似，在远曲小管和集合管可与醛固酮竞争受体，从而拮抗其作用。螺内酯药源丰富，价格低廉，目前在临床上广泛应用。其主要不良反应为引起高血钾，特别在老年人、肾功不全、同时服用ACEI、ARB者易于发生。一般用量为20～40mg/d（25～50mg/d）,对肾功能减退者，应每周测定一次血钾。螺内酯还具有抗雄性腺样作用，在男性可能引起性功能减退、乳腺增生并有压痛，但比较少见。

4.1.2依普利酮依普利酮为EPHESUS试验使用的药物，也为醛固酮受体拮抗剂，主要不良反应为引起高血钾，无抗雄性腺样作用，对男性性功能无影响。常用的剂量为25～50mg/d,也有用至50～100mg/d者。依普利酮用于急性心肌梗死合并收缩功能不全及原醛症均取得满意的疗效。

4.2醛固酮拮抗剂的应用指征

4.2.1收缩性心衰心功能III～IV级（NYHA分级）收缩性心衰患者，除非伴有肾功能明显减退及高血钾（血肌酐﹥225μmol/L,血钾﹥5.5mmol/L），否则均应常规服用螺内酯，在20世纪90年代有国外学者开始提出使用螺内酯治疗难治性心衰，笔者观察到一组重度收缩性心衰患者在标准三联治疗（ACEI+袢利尿剂+地高辛）基础上将保钾利尿剂氨苯喋啶改换螺内酯数日后，利尿作用明显增加，呼吸困难显著减轻。RALES实验已证实螺内酯可降低心衰病死率及猝死率。

4.2.2难治性高血压难治性高血压确定为PA所致者应使用醛固酮拮抗剂。文献报道显示，螺内酯、依普利酮、氨氯吡咪均有明显的疗效。至于具体应用指征尚未见文献报道。

参考文献

[1]GaddamKK，PimentaE，HusianS,etval.Aldosteroneandcardiovasculardisease.CurrproblinCardiol,2009,34(2):45-84.

[2]CalhounDA,NishizakaMK,ZamanMAetval.Hyperaldosteronismamongblackandwhitesubjectswithresisthypertension[J]Hypertension.2002;40(6):892-896.

[3]PittB,ZannadF,RemmeWJetal.Theeffectofspironolactoneonmorbidityandmortalityinpatientswithsevereheartfailure.RandomizedAldactoneEvaluationStudyInvestigators.NEnglJMed.1999;341(10):709-717.