腹腔镜直肠癌根治术围术期护理

腹腔镜直肠癌根治术围术期护理

施洋

（无锡市第二人民医院江苏无锡214000）

【摘要】目的：探讨腹腔镜下直肠癌根治术患者的围术期护理。方法：对同期进行手术的80例直肠癌患者的病例资料进行回顾分析，其中40例行腹腔镜直肠癌根治术，40例行开腹直肠癌根治术即传统开腹手术。术前对患者做好术前准备，术后对患者进行病情观察，引流管护理饮食及功能锻炼等围术期护理。结果：80例患者均行手术治疗，腔镜手术组住院时间及术后护理时间均短于开腹手术组，并发症发生少于开腹手术组。结论：对行腹腔镜下直肠癌根治术患者进行有效的围术期护理，可提高手术成功率、减少并发症，促进患者康复。

【关键词】腹腔镜；直肠癌；围术期；护理

【中图分类号】R473.7【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）6-0724-02

腹腔镜外科手术已是当今外科领域中发展最快的手术种类之一。腹腔镜下直肠切除术是在电视腹腔镜窥视下利用特殊器械，通过腹壁小戳口在腹腔内施行直肠切除的一种微创手术。许多回顾性及前瞻性的研究表明，腹腔镜下直肠手术的优点是利于术后早期恢复，因不剖腹、出血少、创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短和瘢痕小等为广大患者多接受。

1临床资料

1.1本组80例患者中，男59例，女21例，年龄38～69岁，平均年龄53岁。术前均行纤维结肠镜检查及病理证实为恶性肿瘤，其中低位直肠癌61例，高位直肠癌19例，术前经CT、B超、X线等检查均无穿孔及腹膜炎，无梗阻，无肝脏转移，无盆腔浸润，一般情况能耐受全身麻醉及CO2气腹。

1.2方法

1.2.1手术方法腹腔镜手术组与传统开腹手术组均遵循直肠系膜全切(TME)原则其中６7例行直肠癌Dixon根治术,3例行直肠癌Miles根治术。两组病例均给予有效的围术期护理。

1.2.2术后观察指标

术后观察指标：腹腔镜手术组及传统开腹手术组住院天数、术后并发症出现情况、术后４ｄ平均每天直接护理时间。

1.2.3统计方法

采用统计软件spss18.0进行统计分析，计量资料以（±s）表示，计数资料采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

80例患者均行手术治疗，腹腔镜手术组平均住院天数为（10.9±2.9）d，开腹手术组平均住院天数为（14.2±1.5）ｄ。两组患者均给予有效的围手术期护理，腹腔镜组中２例出现尿潴留；开腹手术组１例出现吻合口瘘，3例出现切口感染，2例出现尿潴留。两组患者术后4ｄ平均每天直接护理时间比较，腹腔镜手术组的术后护理时间明显少于开腹手术组。术后4ｄ腹腔镜手术组与传统开腹手术组平均每人每天直接护理时间比较。见表１。

两组患者术后4d平均每人每天直接护理时间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3术前护理

3.1心理护理做好患者术前心理护理关系到减轻患者的术前心理压力，促进术后康复，提高患者的长期生活质量，意义重大而深远。了解患者的心理反应，护理人员应以真挚的情感对待患者，根据患者的实际情况做好心理疏导，及时解答患者提出的问题，尽量满足其提出的合理要求，通过各种途径让患者及家属了解疾病的发生、发展及治疗护理进展，介绍Dixon、Miles手术的各自的优点，并详细说明腹腔镜手术的可靠性、安全性和优越性，而手术费用并不明显高于开腹手术。同时告知手术的风险及其并发症。同时与家属交谈，使患者在术前有较好的心理状态，以便更地接受治疗。

3.2术前准备

3.2.1术前一般准备全身脏器功能的检查及疾病相关检查应同常规手术一样，应全面检查病人，了解肿瘤是否转移的情况，术前的肝脏超声检查、肺部检查和肿瘤血清的标志物检查对于直肠癌病人进行全面术前分期、术前的辅助治疗、制定手术方案具有十分重要意义。同时术前的体检或肛门指诊发现的一些肿瘤巨大或者广泛浸润不适合腹腔镜手术的局部病灶，对那些不适合腹腔镜手术的患者行开腹手术，由于腹腔镜直肠癌根治术的手术时间约2～3h，CO2气腹及头低脚高位对病人心肺功能的影响不容忽视，应术前评估心肺功能，至少包括胸部X线检查和心电图检查，若有心肺疾病需要做进一步检查，必要时请内科医生会诊。

3.2.2肠道准备术前3日起应用肠道抗生素庆大霉素、甲硝唑片，以杀灭或抑制肠道内细菌，达到清洁肠道作用，并注意补充K族维生素。术前１d给予泻剂（硫酸镁20~30g，2000mL温开水送服），密切观察患者有无脱水、休克等。注意不能使用甘露醇，因其可增加肠管扩张。术前晚21:00时用盐水行清洁灌肠，术晨7:00再行清洁灌肠。术前禁食１２h、禁饮４h.

3.2.3营养支持术前指导患者摄入高蛋白、高热量、高维生素、易消化的营养丰富的少渣饮食。禁食易产气的食物，减少肠胀气，以免影响腹腔镜视野。必要时，根据医嘱支持治疗，纠正贫血和低蛋白血症，纠正体内水、电解质及酸碱失衡，提高手术的耐受性。

3.2.4其他准备术前备皮，包括会阴、肛门及肛周，术前置胃管、尿管。

4术后护理

4.1加强基础护理腹腔镜手术均采用全身麻醉，气管插管容易损伤气管、喉头，患者床边应备急救的药物及器械。采用去枕平卧位，麻醉未清醒时头偏向一侧，防止呕吐物流入气管引起窒息。严格观察生命体征，患者回病房后立即给予心电监护、吸氧，每30min监测血压、脉搏、呼吸1次，待稳定后改为每小时1次，病情稳定后改为4h/1次，以便早期发现内出血、休克等病情变化。每4小时检测1次体温。协助患者翻身、叩背，利于排痰；按摩受压部位，防止褥疮发生。早期下床活动可增加肺活量、促进血液循环、促进肠蠕动恢复、促进切口愈合，对缩短手术恢复期有重要作用。因此，应鼓励患者早期下床活动，促进术后恢复，缩短住院时间。

4.2疼痛护理腹腔镜创伤小，术后疼痛程度较轻，对确实不能耐受疼痛者使用镇痛泵，观察患者对镇痛剂的不良反应，如低血压等。未用镇痛泵者，注意观察患者的表情并听取患者的主诉，疼痛时遵医嘱给予止痛针。指导患者运用正确的非药物方法减轻疼痛，如按摩、放松或听音乐等，配合心理疏导，分散患者注意力，减轻对疼痛的敏感性。

4.3管道护理

4.3.1胃管术后2～4d肠功能恢复，有排气或肠造口开放后拔出。

4.3.2导尿管一般留置5～7d，导尿管术后前３d不宜夹管，应充分引流，以免充盈膀胱压迫手术区域影响血运，也可使手术中受牵拉的膀胱在术后得到充分的休息和调整，每天２次冲洗膀胱及尿道口护理，拔除尿管前1～２d试行夹管，训练膀胱收缩功能，防止排尿功能障碍。拔除尿管时询问患者是否有尿意，待有尿意时及时拔除。

4.3.3引流管的护理术后要妥善固定各引流管，防止堵塞、受压，保持其通畅。观察纪录引流液的颜色、性质和量。对于低位直肠癌患者，为排尽渗液、残气，防止会阴部切口死腔形成，需进行骶骨前负压引流，妥善固定，防止脱落，保证引流畅通。避免被血凝块堵塞后造成引流液不多的假象。

4.4结肠造口的护理(1)造口的观察：注意观察造口黏膜的颜色是否红润，有无缺血、坏死、出血、内陷等情况。(2)造口周围皮肤护理：术后人工肛门处用油纱敷盖，观察造口周围皮肤有无湿疹、充血、水泡、破溃等，48～72h左右患者肠功能恢复，可有气泡或液体流出，此时可接人工肛门袋，安装人工肛门袋时应洗净造口周围皮肤，安装时动作要轻，且人工肛门袋层板的大小应与造口相吻合，避免大便对皮肤的刺激。如出现皮炎，可局部清洗干净后涂氧化锌软膏治疗。造口的护理应培养患者的自理能力，教会患者及家属护理造口的能力，及时更换肛门袋，保持清洁。

4.5术后并发症的护理(1)CO2气腹后护理：由于腹腔镜手术是在CO2气腹下完成，术中吸收大量CO2，造成高碳酸血症，导致缺氧，术后要密切观察呼吸、氧分压的变化及患者有无疲乏、烦躁、呼吸浅慢、肌肉颤抖、双手扑动等症状，常规给予面罩吸氧４～5L／min，以提高氧分压，加速CO2的排出，并可预防CO2积聚膈下引起反射性肩痛或不适及CO2麻痹性昏迷。当患者麻醉清醒后，指导做胸式快速深呼吸，给予低流量持续吸氧（２L／min），并协助翻身、拍背，以促进痰液排出，保持呼吸道通畅，提高氧分压，促进体内积聚的CO2排出。由于人工气腹造成的腹内压升高，引起血流动力学改变，从而影响患者的心功能，因此术后监测血压、心率，注意输液速度，不可过快，同时观察尿量的变化，防止出现心衰；(2)切口感染：腹腔镜手术伤口也有发生各种并发症的可能，应注意观察体温变化及局部切口有无红、肿、热、痛，如发生感染，早期开放伤口，彻底及时换药。(3)吻合口瘘：肠道准备不充分、手术造成局部血供差、低蛋白血症等均可导致吻合口瘘。一般发生于术后５～7d，如引流管内有粪性液体流出，伴有剧烈上腹痛和腹膜刺激征考虑肠瘘，术后应密切观察患者体温的变化，观察引流液的形状及腹部特征的变化，及时给予全肠外营养（TPN）支持，纠正贫血、低蛋白血症。

5饮食指导及功能锻炼

腹腔镜直肠癌根治术患者营养改善快，患者术后30h即可恢复肠蠕动，因切口小，创伤小，疼痛轻，术后2d即可下床活动；术后48h即可进食，饮食多从流质开始，1周后进少量普食，患者营养状况很快改善，避免进食刺激性食物，如大蒜等。避免服用引起便秘的食物，食用高蛋白、高热量、丰富维生素、低渣、无刺激性食物，如新鲜蔬菜、水果、牛奶等，应少食多餐。进食后，要注意观察有无腹痛、腹胀情况的发生。

6健康教育

(1)注意饮食卫生，饮食有规律，防止消化不良和腹泻，养成定时排便习惯。(2)避免过度增加腹内压的动作，如剧烈咳嗽、提重物等，防止人工肛门的黏膜脱出。(3)指导患者做好造口护理，每1～2周扩张造口1次，每次５～10min，持续２～３个月。(4)术后３个月忌肛门指检或肠镜检查，以免损伤吻合口。(5)遵医嘱正确应用抗癌药，定期到医院复查，如有发热、腹痛、腹胀、恶心呕吐、纳差等症状随时就诊。做好术前心理护理、术前准备、术后患者回病房加强基础护理，做好疼痛、管道、结肠造口、CO2气腹后的护理，易出现的并发症进行细致观察和护理，饮食及功能锻炼，健康指导是手术成功的重要保证，可帮助患者顺利完成手术治疗，康复出院。

参考文献：

[1]周瑞．经腹‐会阴直肠癌切除术的护理[J]．医学信息内：外科版，2009，22(10)：957‐958．

[2]黄志强．现代腹腔镜外科学[M]．北京：人民军医出版社，1994：91‐102．

通讯作者

薛瑜，主管护师，本科，无锡市第二人民医院普外科