NUSS手术治疗小儿漏斗胸的临床效果观察

NUSS手术治疗小儿漏斗胸的临床效果观察

岳淑梅

郑州市中医院450006

摘要：目的：探讨Nuss手术治疗漏斗胸的安全性及疗效。方法：胸腔镜辅助下行Nuss手术，治疗漏斗胸患者36例，其中男26例，女10例，平均年龄7岁1个月（2岁1个月～21岁）。结果：36例患者均顺利完成手术，手术时间为50min～90min；术中出血1—2ml，均恢复顺利；患者均用钢支撑架；术后平均住院天数为9d；随访9～12个月。无任何并发症出现。结论：胸腔镜辅助下行Nuss手术具有切口小而隐蔽、手术时间短、出血少、手术创伤小、无手术瘢痕、矫形效果好等优点，并且越小手术越好。

关键词：Nuss手术；漏斗胸；胸腔镜

【Abstract】Objective：ToexploretheSafetyandefficacyofNussinFunnelchestrepair.Methods：TheNUSSConductedunderVideo-assisted，36patientswithfunnelchest，including26malesand10females，meanage7years1month（2years1monthto21years）.Results：Theoperationsweresuccessfullyaccomplishedinallcases，withtheoperativetimerangingfrom50to90minutes，intraoperativebloodlosslessthan2mlandhospitalstayaveraging9days.Conclusion：NUSScansafelyandeffectivelycorrectFunnelchest．Easytoperform，minimallyinvasiveand

characterizedbyshortoperativetimeandfastrecovery，itgivessatisfactoryshort-termresults.

【Keywords】Nussprocedure；Funnelchest；Thoracoscopy

漏斗胸是小儿常见畸形，发病率约为0．1％～0．3％，传统手术创伤大，恢复慢。1998年Nuss报告胸腔镜辅助小钢板置人胸骨抬举术，Nuss手术近年来逐渐普及，广泛应用于对称性漏斗胸，特别是扁平胸是Nuss手术的最佳适应证。2010年1月-2014年4月我院胸腔镜辅助下行Nuss手术治疗漏斗胸36例，均取得良好疗效。

1资料与方法

1.1临床资料本组漏斗胸患者36例，其中男26例，女10例；年龄2～16岁，平均年龄7岁1个月。除常规检查外，所有患者术前均行胸部CT及心脏超声检查，以评价漏斗胸严重程度、胸腔脏器受压情况及有无合并心脏畸形。患者根据Park分型有23例为对称型，13例为非对称型。CT检查Haller指数（胸廓最大内横径与同层面最小前后径之比值）平均为4.5（3.2—5.7）。36例患者中多数有不同程度临床症状（例如活动后胸闷、气促、反复发作呼吸道感染）。

1.2手术方法手术采用气管插管全麻，患者平卧位，双臂外展。测量双侧腋中线经漏斗最低点的胸廓表面长度，选择合适尺寸的Nuss钢板。在两侧胸骨最低点腋前线和腋中线之间做横行切口．长度约3cm．切开胸壁的肌肉，游离肋骨与肌肉之间的间隙作为钢板的固定层：于右侧切口内偏下一个肋间置入胸腔镜。直视下，于右侧肋间最高点穿入引导器至右侧胸腔，经分离的隧道紧贴胸骨最低点后方穿至胸骨的左侧，于左侧对应的肋间最高点穿出引导器。随后在胸腔镜监视下，将钢板在导引器的引导下弓形向后穿过胸骨后隧道带回对应的右侧切口。调整位置后将其翻转180度，胸骨凹陷处被抬起，胸廓达到预期形状。钢板两端分别置于肋骨浅面，在钢板右侧端加用固定片，妥善固定。分别用胸壁肌肉覆盖钢板两端，逐层缝合切口。术后常规给予镇痛泵。

1.3疗效评定：目前尚无统一的疗效评价标准。主要根据以下指标评定疗效[1]：①术后漏斗畸形明显改善或消失；②胸部侧位片显示胸骨抬高与肋骨前端和胸骨基本平齐；③胸廓外观饱满，伸展性和弹性良好；④患儿和家属满意。符合4条者为优，3条为良，2条为中，0～1条为差。

2结果

本组44例均在胸腔镜辅助下顺利完成手术，平均手术时间60min（50min～90min），术中出血量1—2ml，术后平均住院时间9d，畸形均得到满意矫正。全部病例平均随访18个月（3～31个月），疗效满意31例（86.1％），获得改善3例（8.3％），较差2例（5.6％）。

不同年龄Nuss手术的效果不同．年龄越小．手术满意度越高．3～6岁和7～10岁组满意度分别为94.5％、90％．而17～21岁组满意度为50％．差异有显著统计学意义（P<0．01）；11～16岁组满意度比17～21岁组明显增高（P<0．01）．与3～6岁组和7～10岁组比较，差异无统计学意义（P>0．05）．见表1

3讨论

漏斗胸是最常见的胸壁畸形，发病率0.1％～0.3％。症状轻者无特殊不适，重者影响心肺功能，甚至出现心理障碍[2]。漏斗胸的治疗以手术矫正为主，以往的肋骨胸骨抬高术具有创伤大，出血多，术后常有气胸等的缺点。1998年DonaldNuss博士首先介绍了NUSS这种方法，Nuss手术的原理是用钢板以胸骨最低点两侧肋骨作为支点，将凹陷的胸骨顶起。关于患儿手术修复的最佳时机，大多数作者认为6～12岁是最佳时机。国内不少医院把手术年龄扩大到了3～15岁，甚至成人[3]，都获得了同样满意的手术效果，12岁以下的患者作者认为手术为佳，年龄太大，骨质变硬，可能使用2根钢板，明显增加费用，而且对患儿心理影响较大[4]。

不同年龄Nuss手术的效果不同，年龄越小．手术满意度越高．如文章所述本组11～16岁组满意度比17～21岁组高（P<0.05），3～6岁组和7～10岁组满意度比17～21岁组满意度高。Nuss手术是矫治漏斗胸的有效方法，由此可见11～16岁组漏斗胸患儿也可以作为Nuss手术的适应征。

由于胸腔镜只能监测右胸，引导器从胸骨后到左侧肋间隙距离之间的行程是在非监视下进行的，所以该手术最危险的操作是引导器从右侧胸骨后穿人到胸骨的左侧[5]，由于凹陷的胸骨将心脏推压向左侧，甚至心包与胸膜粘连，从理论上讲，Nuss手术存在心包甚至心脏损伤的潜在危险．一旦出现将是致命的[6]。根据我们的操作体会，应注意如下几点：①导引器穿过肋间隙时，选择相对无血管区，应距两侧胸骨边缘一定距离，以避免损伤胸廓内动脉。②术中导引器做导引穿通时应紧贴胸肋关节及胸骨背面，由右向左侧潜行进行时尽量上提导引器，以尽量防止心脏及心包损伤。③导引器穿至对侧肋间时，应仔细观察确定无血管及心包等组织牵绕后再将其穿出。④弯制钢板弧度时不应过分贴切，以给患儿留出适当的生长发育空间，并可防止肋骨压迫及肋间血管损伤。⑤Nuss钢板置人位置不宜太低，以防止损伤膈肌或腹腔脏器，支撑点一般选择在胸骨凹陷最低点或其上的胸骨后平坦部位。⑥漏斗胸患儿心脏及纵隔通常偏向左侧，且心脏前的纵隔胸膜靠外侧，可选择引导器经右侧人路；如遇心脏右旋等特殊病例宜选择引导器经左侧入路。

Nuss手术作为一种微创方法治疗小儿漏斗具有切口小、创伤小、手术时间短、出血少、术后恢复快等多重优点，对于对称型患者可采用个性化的钢板形状从而达到较好的矫治效果，对于对称型患者有良好的近、远期效果。因此，Nuss手术是一种值得推广的矫治漏斗胸的手术方法。

参考文献：

[1]曾骐，彭芸，贺延儒，等．Nuss手术治疗小儿漏斗胸[J]．中华胸心血管外科杂志，2O04，20（4）：223—225．

[2]冯杰雄，胡廷泽．漏斗胸病因学研究进展[J]．中华小儿外科杂志，2002，23：172—173．

[3]曾骐，段贤伦，张娜，等．大年龄组漏斗胸的微创Nuss手术．中华胸心血管外科杂志，2007，23：193—195．

[4]刘文英，王永刚，唐耘熳，等．漏斗胸患儿心身健康调查．实用儿科临床杂志，2005，20：178—179．

[5]崔瑜，王凯忠，崔有斌，等．NUSS手术（微创漏斗胸矫形术）在治疗小儿漏斗胸中的应用[J]．吉林医学，2007．28（3）：320—321．

[6]鲁亚南，刘锦纷，徐志伟，等．改良Nuss手术纠治小儿漏斗胸[J]．中国胸心血管外科临床杂志，2007，14（2）：93—96．