浅谈小切口切除胆囊的体会

浅谈小切口切除胆囊的体会

王建飞

王建飞（大庆油田总医院集团远望社区卫生服务中心163458）

【中图分类号】R719【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）21-0035-02

【摘要】目的论证小切口胆囊切除术的可行性。方法回顾性分析施行的100例小切口胆囊切除术手术效果。结果本组100例全部治愈,99例手术成功,1例因胆管周围炎症致Calot三角粘连、水肿,延长切口后完成手术。结论小切口胆囊切除术兼有传统开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术的优点,尤其适用于无腹腔镜手术条件的基层医院。

【关键词】胆囊炎胆囊切除术

胆囊切除术是普通外科常见的一种手术方式,传统胆囊切除术后疼痛反应较大,部分病例有不同程度的切口下肠管粘连,偶有切口疝发生,术后随访切口疼痛较多。小切口胆囊切除术(minilaparotomy-cholecystectomy,MC)术后病人恢复顺利,并发症较少,手术创伤小,术后疼痛轻,恢复快。施行MC100例,取得满意效果,现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料施行MC100例,其中男48例,女52例;年17-83岁。术前诊断:急性结石性胆囊炎5例,慢性结石性胆囊炎75例,慢性非结石性胆囊炎3例,胆囊息肉样病变13例,胆囊息肉样病变合并结石3例。合并有糖尿病12例,冠心病6例,高血压19例。

1.2手术方法有9例患者全麻,其余均为连续硬膜外阻滞麻醉。患者取平卧位,右侧抬高15度,肥胖患者于右腰下垫一沙袋。选择在右肋缘下1横指做平行于肋弓的斜切口,以第9肋下缘与腹直肌外缘相交处为中心,长4-6cm。进腹后先探查胆囊,若胆囊与周围网膜有粘连应予以松解,若胆囊肿大明显影响术野显露,可打开胆囊底用吸引器吸除胆汁减压后再缝合关闭胆囊底切口。用一块小纱布垫填塞于右侧肝下间隙,隔离结肠肝曲及网膜,显露胆囊底及胆囊体,再将另一块小纱布垫填塞于肝门部肝下间隙,隔离胃十二指肠及大网膜,显露胆囊三角区,用两把小S型拉钩牵拉以充分显露胆囊三角,此时可用1%利多卡因封闭胆囊三角区以减轻胆心反射,用胆囊钳钳夹Hartmann囊向上提起,在温氏孔内填塞一块小纱布块垫高肝十二指肠韧带以方便操作。剪开胆囊三角处腹膜,常规解剖胆囊管和胆囊动脉,丝线结扎胆囊动脉,对于结扎胆囊动脉有困难的上钛夹处理,确认胆囊管与胆总管的关系,胆囊管暂不切断,用丝线结扎以防结石进入胆总管。然后提起胆囊底,胆囊剥离采用“胆囊浆膜下胆囊板平面剥离法”,即用弯剪剪开胆囊上下浆膜缘看到胆囊后壁呈灰蓝色的肌黏膜层,牵引胆囊,即可看到一层疏松组织,用电刀在这一平面边分边切,切断胆囊悬韧带后胆囊即可提至切口外,肝脏明显回缩,再次确认胆囊管与胆总管、肝总管的关系,切除胆囊,结扎胆囊管残端。将胆囊床常规电灼止血,不予缝合,术毕不置引流,逐层关腹。

2结果

本组100例全部治愈,99例手术成功,1例因胆管周围炎症致Calot三角粘连、水肿,延长切口后完成手术。全部病例无并发症发生;手术平均时间60min;术后24h内应用止痛药1次;24h内均可下床活动,最短6h下床;胃肠功能恢复平均时间为24h;术后平均住院时间为5天;10-30天恢复工作。全部病人均随访,随访14年,健康状况良好,切口疤瘢小。

3讨论

微创外科是现代临床医学发展的趋势[1-2],它兼有传统开腹胆囊切除术(OC)和腹腔镜胆囊切除术(LC)的优点。与OC相比,MC手术创口只有4-6cm,创伤小,出血少,手术时间短,术后恢复快,发生切口并发症的机会较少,符合现代外科的微创化概念。与LC相比,MC无需特殊设备,直视下操作符合通常的手术习惯,且不需要气腹,不会发生与气腹有关的并发症,手术适应证较LC广而与OC相似。综合整体效果,MC具有以下优越性:(1)无须特殊器械,只需有熟练的开腹胆囊切除经验,可在基层医院开展;(2)手术费用较低;(3)为OC手术的改进,对于术中操作困难者可及时延长切口,并可随时发现和处理并发症,避免了LC中转开腹时的不便;(4)无须全麻和气腹,减少了手术对患者心肺功能、免疫功能的影响,术后恢复快,需要止痛药少,能较早地恢复正常活动和饮食,并发症也较少;(5)适应证范围较宽。MC也有其不足之处:(1)对腹腔内其它脏器并存病变的探查受限,由于现代影像诊断技术的发展,很多患者在术前腹腔疾患便能得到明确的诊断,减少了术中探查的机会;(2)遇到胆囊病变复杂、解剖变异、严重粘连以及出现意外情况(如出血和胆管损伤)时,通过小切口难以处理,需要延长切口处理,本组有1例因胆囊管周围炎症水肿致术野显露困难而延长切口;(3)手术切口小,术野深而窄,手术操作相对较困难,有增加并发症的风险,国内报道MC术中胆总管损伤的发生率达0.5%[3]。本组病人术后均未发生任何严重并发症。

4体会

胆囊炎、胆石症是临床多发病,尤其是随着人们生活水平的提高,胆囊结石在胆石症中比例逐渐增加,但是较多有胆囊切除术适应证的病人不愿意接受手术治疗,这里除了经济上的原因以及惧怕手术会留下不良后果外,腹壁上留下又大又难看的手术疤痕也是人们顾虑的原因之一。尽管OC已被公认为一种安全有效的术式,但其手术切口大,创伤大,术后痛苦大,胃肠功能恢复慢。而LC虽然创伤小,但受技术设备和医疗条件的限制难以在基层医院开展。MC适合我国国情,近年来越来越引起外科学者关注,尤其适合在基层医院开展[4]。

参考文献

[1]黄志强.胆道外科的现状与未来[J].中国实用外科杂志,1999,19(1):17.

[2]姜洪池,代文杰,陆朝阳.普外科微创理念与实践[J].中华外科杂志,2006,44(5):292-294.

[3]李留峥,罗开元,罗廷光,等.小切口胆囊切除术胆管损伤的教训分析[J].中国实用性外科杂志,2005,25(2):122-123.

[4]杨朝恒,董玉海,贾先光伟,等.腹腔镜与小切口胆囊切除术、传统胆囊切除术对比分析[J].医师进修杂志(外科版),2004,27(7):29-30.