急性硬膜下血肿39例临床治疗体会

急性硬膜下血肿39例临床治疗体会

杨金贵王善岗耿骁

杨金贵王善岗耿骁

（黑龙江省农垦九三管理局中心医院黑龙江嫩江161441）

【摘要】目的：探讨急性硬膜下血肿手术治疗。方法：选取2013年1月～2014年12月收治的急性硬膜下血肿患者39例临床治疗资料进行分析。结果：手术治疗存活27例，非手术治疗存活12例，死亡7例，家属放弃治疗2例。预后良好14例，轻残7列，中残6例，重残3例，植物存活2例。结论：急性硬膜下血肿患者，病情发展迅速，确诊后应尽快手术治疗。迅速解除脑受压和减轻脑缺氧是提高手术成功率和患者生存质量的关键。

【关键词】急性硬膜下血肿；保守治疗；手术治疗

【中图分类号】R651【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）08-0174-02

急性硬膜下血肿是常见的继发性脑损害，约占颅脑损伤的5％，占外伤性颅内血肿的30％左右，常与脑挫裂伤、脑内血肿并存。颅内出血积聚于硬脑膜与蛛网膜之间的腔隙内，所形成的血肿称之为硬膜下血肿。该部位血肿占颅内血肿60％～70％。其中多发者约占30％，两侧者占15％，极易突然恶化。且具有一定特征性变化，必须注意此种伤员的救治[1]。选取2013年1月～2014年12月收治的急性硬膜下血肿患者39例临床治疗方法分析如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取收治的急性硬膜外血肿患者39例，男26例，女13例，年龄10～70岁，平均年龄33.5岁。致伤原因：交通肇事伤24例，坠落伤6例，打击伤9例。临床表现:头痛39例，偏瘫23例;血肿量:30ml以下5例，30～50ml16例，50ml以上者18例。

1.2方法

1.2.1非手术治疗下列情况可在密切观察病情变化、动态CT监测下，采用非手术治疗：①意识清楚，病情稳定，无局限性脑受压致神经机能受损，生命体征平稳。②CT扫描血肿30m1以下，中线移位小于0.5cm，脑室、脑池无显著受压。③颅内压监护压力在25～30mmHg以下。④高龄、严重的心肺功能障碍、脑疝晚期双侧瞳孔散大、无自主呼吸者。

1.2.2手术方式①骨窗或骨瓣开颅血肿清除术：是治疗急性硬膜下血肿最常用的手术方式，适用于病情发展快，血肿定位明确，血肿以血凝块为主，钻孔探查难以排出或钻孔冲洗引流过程中新鲜血液不断流出者。②内减压术：适用于严重的复合性硬膜下血肿，术前已经形成脑疝者。急性硬膜下血肿伴有严重的脑挫裂伤和脑水肿或脑肿胀时，经彻底清除血肿及破碎的脑组织，脑压仍不能缓解，常需切除颞极及额极，进行内减压[2]。③颞肌下减压术：一般多行单侧减压，必要时可行双侧颞肌下减压。咬除颞骨鳞部及部分额骨及顶骨，骨窗可达8～10cm，然后放射状剪开硬膜达骨窗边缘，颞肌筋膜不予缝合，以充分减压。④去骨瓣减压术：即去除骨瓣，敞开硬脑膜，仅将头皮缝合以便减压。大骨瓣去除后，由于脑膨出导致的脑移位、变形和脑脊液流向紊乱，早期可致局部水肿加重，脑结构变形，增加神经缺损，晚期可导致脑软化、积液、穿通畸形及癫痫等并发症，应严格掌握指征。

2.结果

手术治疗存活27例，非手术治疗存活12例，死亡7例，家属放弃治疗2例。预后良好14例，轻残7列，中残6例，重残3例，植物存活2例。

3.讨论

急性硬膜下血肿产生于常见的几种受伤因素。对冲性损伤，一种是暴力作用于一侧颞顶部，极易造成对侧额颞顶部的硬膜下血肿；另一种是暴力作用于一侧的顶枕部，造成同侧或对侧额颞底部血肿。冲击性损伤，暴力作用于颢顶或顶枕部，此部位形成血肿，其血肿形状与对冲性损伤所形成的血肿相同，于硬膜下呈窄长镰刀状，部分以月芽状。虽然对侧早期无血肿，同样有较重的脑挫伤。冲击对冲联合损伤，临床常见的损伤机制，是有一种暴力，相同的瞬间作用于不同的部位，导致不同时间内出现对冲点额极或颢极或额颢极的挫裂伤，水肿液化伴有迟发脑内血肿和暴力点部位的硬膜下血肿。这种损伤易造成临床不同部位重复手术。部分开放性颅脑伤，有时亦出现硬膜下血肿，还有不常见的其他原因。

急性硬膜下血肿是外力造成的广泛脑挫裂伤，并使脑凸面或额颞极及底面浅部血管破裂出血所致，常见损伤的血管是大脑凸面上浅、中浅和下浅静脉组，同时部分是颞前、顶后、颞后动脉，尤其靠近大脑外侧裂附近及覆盖此区的血肿下的小动脉出血更常见，脑半球表面穿过硬脑膜下腔引流入静脉窦的桥静脉。由这种出血造成者，血肿形成时间短且迅速增大，静脉回流障碍性脑水肿明显，脑急性受压症状典型。有时出血来源于静脉窦，多伴有颅骨骨折，出血较多，血肿形成较快。以上出血部位形成血肿导致颅内占位，中线结构移位，严重者脑肿胀，造成皮质静脉广泛阻塞，动脉搏动减弱，脑实质发面团样膨胀。导致脑细胞部分功能不可逆性损害，同样容易产生继发脑干损伤。急性硬膜下血肿除脑实质损伤较重外，自由基和神经介质及肽类物质在脑实内含量增高，不仅脑局部损害加重而且经血循环对其他脏器亦有影响，同时易发生心律紊乱和心功能不全[3]。

此类血肿与急性硬膜外血肿症状基本相似，而急性硬膜下血肿临床症状显著且严重。伴有迅速恶化的特点。伤后1～2h进入濒死状态。多数患者就诊时朦胧及浅昏迷，迅速进入昏迷，且持续时间长，昏迷加重。中间清醒期极少见。颅内压增高症状比较明显，同样有呕吐、误吸等。可有局灶性轻偏瘫等，经常发生天幕切迹疝或枕骨大孔疝或中心疝。当发生一侧天幕疝时，先由一侧瞳孔进行性散大很快出现双侧瞳孔散大。同时产生中枢性呼吸衰竭。一侧或双侧锥体束征阳性。生命体征不稳产生较早，尤其血压偏低甚至休克。

【参考文献】

[1]吴承远，刘玉光.临床神经外科学.北京：人民卫生出版社，2001，169.

[2]江基尧，朱诚，罗其中.颅脑创伤临床救治指南.上海：第二军医大学出版社，2007，25.

[5]沈宏,杨小锋,刘伟国,等.急性硬膜下血肿近期预后因素分析[J].中华神经外科杂志,2002,18(6):402-404.