24例颅底骨折临床诊治

24例颅底骨折临床诊治

谢勇

谢勇

（黑龙江省宁安市人民医院157400）

【摘要】目的探讨颅底骨折的临床诊断及治疗。方法，对2012年1月～2014年12月收治的颅底骨折患者临床24例治疗方法资料进行分析。结果24例患者中，保守治疗20例，手术治疗4例。随访3～5个月，痊愈19例，好转4例，留有神经功能障碍1例。结论颅底骨折本身不需特殊处理，应着重治疗并发的脑损伤、脑脊液漏及颅神经损伤，预防颅内感染，促进脑与颅神经功能的恢复。

【关键词】颅底骨折保守治疗手术治疗

【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）33-0055-01

颅底骨折是指骨折线横行穿过两侧颅底或纵行贯穿颅前、中、后窝。颅底骨折的诊断主要依靠临床表现，X线平片不易显示颅底骨折。CT扫描可利用窗宽和窗位的调节清楚显示骨折的部位，有重要价值[1]。对2012年1月～2014年12月收治的颅底骨折患者临床24例治疗方法分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组收治的颅底骨折患者24例，其中男性16例，女性8例。年龄8～80岁，平均43岁。致伤原因：交通事故伤15例，坠落伤4例，挤压伤3例，打击伤3例。X线检查显示颅盖骨骨折5例，颌骨及颧骨骨折3例，前颅凹骨折2例，中颅凹骨折3例，后颅凹骨折8例;18例头颅CT扫描有不同程度的颅内积气。

1.2方法

1.2.1保守治疗颅前、中窝骨折本身无须特殊处理，治疗主要是针对由骨折引起的伴发症和后遗症。早期应以预防感染为主，可在使用能透过血脑屏障的抗菌药物的同时，做好五官清洁与护理，避免用力擤鼻及放置鼻饲胃管。采取半坐卧位，鼻、耳漏任其自然流出或吞下，使颅压下降后脑组织沉落在颅底漏孔处，促其愈合，切忌填塞鼻腔。通过上述处理，鼻、耳漏多可在2周内自行封闭愈合，对经久不愈长期漏液达4周以上，或反复引发脑膜炎及大量溢液的病人，则应施行修补手术。颅后窝骨折的治疗，急性期主要是针对枕骨大孔区及高位颈椎的骨折或脱位，若有呼吸功能紊乱和(或)颈脊髓受压时，应及早行气管切开，颅骨牵引，必要时作辅助呼吸或人工呼吸，甚至施行颅后窝及颈椎椎板减压术。

1.2.2手术治疗手术时机的选择越早越好，最好在伤后1周之内，最迟不超过2～3周。方法：①经额入路，前额冠状切口，单侧前额骨瓣，微钻磨开视神经管，剪开视神经管入口的镰状韧带，使视神经充分减压。手术应早期进行，减压手术越晚，疗效越差。②经鼻内筛窦进路或经蝶窦的Wigand术式：随着内镜鼻窦外科技术的不断进步，经多年的探索和经验积累，认为此入路优点最多，疗效最佳。伤后10天内手术有效率为72％，超过10天的手术有效率仅为15％。因此，也主张尽量早期手术。

2结果

24例颅底骨折患者中，保守治疗20例，手术治疗4例。随访3～5个月，痊愈19例，好转4例，留有神经功能障碍1例。

3讨论

颅底骨折以线形骨折为主，因骨折线常通向副鼻窦或岩骨乳突气房，并分别与鼻腔或外耳道连通，称为内开放性骨折。其骨折的间接征象是临床确诊颅底骨折的重要依据。颅底骨折分为颅前窝骨折、颅中窝骨折和颅后窝骨折，其临床表现各有特征。前额部皮肤有挫伤和肿胀，伤后常有不同程度的口鼻出血。如颅前窝底部骨折，撕裂颅底部脑膜及鼻腔黏膜时，即出现脑脊液鼻漏，脑脊液常与血液相混，而呈淡红色，滴在吸水纸上有浸渍圈[2]。因含糖可用尿糖试纸测试。偶有气体由鼻窦经骨折线进入颅腔内，气体分布于蛛网膜下腔、脑内或脑室内，称为“外伤性颅内积气”。脑脊液鼻漏多于伤后数日自行停止。伤后逐渐出现眼睑的迟发性皮下瘀斑，俗称“熊猫眼”征。出血因受眶筋膜限制而较少扩展至眶缘以外，且常为双侧性，这一特征是诊断颅前窝骨折的主要依据。颅前窝骨折可伴有嗅神经损伤导致嗅觉丧失与视神经损伤而使视力减退或丧失，也常伴有额极及额叶底面的脑挫裂伤以及不同类型的颅内血肿。

颅中窝骨折临床上常见到颞部软组织肿胀。骨折损伤面神经和听神经时，出现周围性面瘫、听力丧失、眩晕或平衡障碍等。如骨折线经过中耳和伴有鼓膜破裂时，多产生耳出血和脑脊液耳漏，偶而骨折线宽大，外耳道可见有破碎的脑组织溢出。颅中窝骨折可损伤颈内动脉产生颈内动脉海绵窦瘘，表现为头部或眶颞部连续性杂音，搏动性眼球突出，眼球运动受限和视力进行性减退等；颈内动脉损伤亦可形成海绵窦段颈内动脉瘤，动脉瘤破裂后又形成颈内动脉海绵窦瘘。有时颈内动脉损伤或外伤性颈内动脉瘤突然破裂，发生鼻腔大出血。如不及时处理，患者常死于出血性休克。当眶上裂骨折时，可损伤眼、滑车和外展神经，以及三叉神经第一支，表现为眶上裂综合征，即出现眼球运动障碍和前额感觉障碍。

颅后窝骨折常有枕部直接暴力外伤史，数小时后枕下或乳突部出现皮下瘀血(Battle征)。骨折线累及斜坡时，于咽后壁可见到黏膜下瘀血；如骨折经过颈内静脉孔或舌下神经孔，可分别出现下咽困难、声音嘶哑或舌肌瘫痪；骨折累及枕骨大孔，可出现延髓损伤的症状，严重时，伤后立即出现深昏迷、四肢弛缓、呼吸障碍，甚至死亡。

脑脊液漏者，应保持局部清洁，禁止擤鼻涕，减少或避免打喷嚏和咳嗽，清洁鼻腔和耳道，但禁止冲洗及填塞。禁止腰穿，急性期平卧位，急性期过后可采用头高脚低位，以利漏液停止[3]。抗生素应用至脑脊液漏停止后1周以上。脑脊液漏持续1个月以上者可考虑手术修补。颅底X线摄片诊断阳性率不高，不要求常规拍照。因口腔与鼻腔是相通的，所以病人进餐后应漱口，保持口腔清洁。进食高维生素、高纤维、易消化的营养饮食；吃饭时速度要慢，以免引起呛咳。注意休息，加强营养，增强机体的抵抗力，避免受凉，以免引起咳嗽。

参考文献

[1]王忠诚，主编.神经外科手术学.北京:科学出版社，2000:418-422.

[2]张建忠，龙连圣，韩瑞璋，等.颅底骨折致鼻腔大出血的急诊处置[J].浙江医学，2008，30(12):1378-1379.

[3]蒋建，王嵘，赵寅涛，等.创伤性前颅窝底粉碎性骨折.中华神经外科杂志，2002，18:335.