克罗米芬促排卵及对妊娠结局分析

克罗米芬促排卵及对妊娠结局分析

郭冰心

郭冰心(河南省驻马店市中医院463000）

克罗米芬作为一线促排卵药物，促排卵效果好，副作用轻，临床应用广泛，我院门诊2008年5月至2012年5月间，经克罗米芬治疗后妊娠的共125例，现将其中随访的70例妊娠临床资料报导如下。

1对象与方法

对象为闭经、月经稀发无排卵，功血，多囊卵巢综合征患者，平均年龄26.7岁（22-42岁）,91%在22-30岁之间，不育年限1-7年，平均为3年，原发性不孕52例，继发性不孕18例，夫妻双方均经详细的不孕检查，如B超了解子宫的形状及有无肿瘤，输卵管通液或碘油造影，男方的精液检查等以排除子宫及输卵管或男性因素等引起的不孕，治疗中要求记录基础体温，.其他检查有阴道涂片查雌激素水平，宫颈粘液评分，FSH,LH,PRL,T3,T4放免测定。闭经患者必要时作LHRH兴奋试验,以及染色体检查等。用药方法：从自发月经或孕激素诱导的撤退性出血第5天起，每日口服克罗米芬50mg，连续5天，如果服药1-3月无效，渐将剂量增至每日100-150mg,雌激素水平低落者，先用补佳乐（戊酸雌二醇）1mg，从周期的第5天至25天，反复2-3个月，然后开始应用克罗米芬治疗。为提高排卵率，在排卵前，当卵泡直经达17-20mm时，给予绒毛膜促性腺激素（hCG）5000-10000iu/日，共1-2天，对克罗米芬治疗无效而血睾酮水平增高者在治疗周期中每晚加用地塞米松0.5mg或强的松2.5-5mg，对血泌素水平轻度升高者加用甲磺酸溴隐亭以增强克罗米芬的效果，剂量依血泌乳素水平而定。经克罗米芬治疗6个月效果不佳者并用三苯氧胺，剂量为克罗米芬50mg，三苯氧胺20mg。从周期第5天用至第9天，克罗米芬停药后15天无排卵或体温上升二天可加用孕激素以促进排卵或加强黄体功能，亦可用克罗米芬合并中药促排卵汤诱导排卵。

2结果

本组经克罗米芬治疗后妊娠的共70例，其中原发闭经13例，月经稀发无排卵36例，功血7例，多囊卵巢综合症13例，70例中有2例二次妊娠共计72次妊娠中，94%在克罗米芬治疗周期中受孕，疗程多为1-3个（占95%），仅4例在停药3个月内妊娠，克罗米芬剂量50mg为59人次，100mg13人次，其中单用克罗米芬34例次（47.2%）,克罗米芬加补佳乐4例次（5.6%），克罗米芬加HCG10例次（11.1%），克罗米芬加三苯氧胺1例次（1.4%），克罗米芬加孕激素6例次（8.3%）,克罗米芬加中药6例次（8.3%），结果足月分娩58例次（包括阴道分娩49例次，剖宫产9例次），早产3例次，流产10例次（包括早期流产7例，晚期流产3例次），流产率13.9%，妊娠32周1例次，72例次中双胎两例占2.8%，新生儿畸形1例次占1.4%，妊高症1例，前置胎盘2例，产后出血4例。

3讨论

克罗米芬是一种人工合成的其化学结构与已烯雌酚相似的非甾体类物质，它作用于靶细胞的雌激素受体，具有较强的抗雌激素效应和较弱雌激素作用药物，并能抑制雌激素受体的补充，在下丘脑部位，由于克罗米芬与雌激素受体结合，儿茶酚胺能的神经元不能察觉内源性雌激素水平，因而解除了雌激素对下丘脑的负反馈作用，下丘脑释放促性腺激素释放激素，刺激垂体分泌促性腺激素，使卵泡发育成熟，排卵，形成黄体，而克罗米芬本身并不直接刺激排卵，由于该药安全，有效。已成为目前促排卵的主要药物之一。

如病例选择得当克罗米芬诱导排卵率为70-80%，但妊振率低，仅为30-40%,这种差异的解释众说纷纭，可能与下列因素有关即产生不利于精子穿透的宫颈粘液，未能达到排卵而仅使卵泡膜细胞黄素化，或黄体功能不足，其他如克罗米芬剂量不恰当，治疗时男性素分泌过多、早期未被识别的流产等，为减少病人对克罗米芬药物的抵抗作用，应用几种不同的治疗方法来增强效果，木组单用克罗米芬占47.2%，合并应用各种不同药物占52.8%，加用雌激素可改善下丘脑-垂体-卵巢轴的敏感性及改变宫颈粘液的量与质，适合精子的生存与穿透，在本组合并应用少量雌激素4例，占5.5%。我们曾在排卵前加用较大剂量雌激素。虽可促排卵，但效果不埋想。当克罗米芬引起卵泡发育，分泌雌激素但未能排卵，加用hCG起到类似LH峰的作用，共妊娠10例，占13.9%。多囊卵巢综合症病人加用地塞米松，在就寝时服，可阻断夜间ACTH峰，减少肾上腺来源的雄激素，即使卵巢来源的雄激素，加用肾上腺皮质激素后亦可抑制，本组有三例加用地塞米松，其中2例早期流产，一例剖宫产，溴隐亭可使垂体泌乳素分泌下降，促性腺激素分泌增加从而恢复卵巢功能。据相关报导，克罗米芬及三苯氧胺合并应用，排卵率75%，妊娠率6.4%，效果较好，为诱导排卵的新方法，本组用该方法妊娠1例，据观察，排卵前当雌激素达高峰时孕激素亦轻度升高，说明孕激素诱导排卵是有效的，本组对克罗米芬洽疗后15天左右尚未排卵者加用黄体酮肌注促排卵以及在基础体温上升后二天左右加用孕激素制剂以增强黄体功能，结果有6例妊娠，占8.3%，此外，本组在克罗米芬基础上加中药促排卵汤治疗亦有6例妊娠，占8.3%。上述合并用药均无不良反应。多数学者认为，克罗米芬用药后妊娠的多为小剂量且大部分在用药3个月以内妊娠。本组72例中，剂量为50mg的59例占81.9%，其余均为100mg。95%的患者在用药1-3个疗程中受孕。盲目增加剂量或延长疗程并不能提高疗效，经3-6个月的小剂量用药无效者应根据其体情况合并用药或对不孕原因应作进一步检查。

关于妊娠结局，本组流产10例、其中早期流产7例，晚期流产3例。流产率13.9%，流产可能与排卵周期黄体功能不足或卵子质量不佳，胚胎不能发育有关，双胎2例，占2.8%,均经剖宫分晚，无围产儿死亡，有作者报导双胎率高达12.8%，这与卵巢过度刺激引起超排卵有关。本组新生儿畸形1例，占1.4%，相关报道，自然排卵妊娠的畸形率为1.7%，本组的畸形率在正常人群的范围之内，说明合适剂量的克罗米芬无明显的致畸作用，由于此法方便经济，临床观察效果显著，值得推广。

参考文献

[1]岳小玲.中国妇幼保健.06.18.

[2]魏美荣.社区医学杂志.06.11.

[3]邝小玲.中国医药导报.06.17.

[4]乐杰主编.六版妇产科学.人民卫生出版社.?