中西医结合治疗股骨粗隆间骨折93例疗效评价

中西医结合治疗股骨粗隆间骨折93例疗效评价

黄后球

黄后球（广东省湛江市第一中医院骨科524043）

【关键词】股骨粗隆间骨折/治疗牵引内固定

【中图分类号】R2-031【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）06-0009-02

自2005～2010年我院共收治股骨粗隆间骨折93例，根据患者体质及骨折移位程度分别采用牵引术或加压滑动鹅头钉内固定术治疗，取得了满意效果。为了给临床选择治疗方法提供依据，对其临床疗效分析评价如下。

1、临床资料

1.1一般资料本组93例中，男51例，女42例；年龄40～92岁，平均70.5岁。外旋型73例，内翻或内旋型20例。合并有一种或多种原发病者60例，其中有高血压病20例，慢性支气管炎、肺气肿35例，慢性心力衰竭15例，中风后遗症病8例。伤后至就诊时间1小时～7天，平均1天。

1.2治疗分组行牵引治疗者61例（称A组），行内固定治疗者32例如（称B组）。

2、治疗方法

2.1牵引治疗对外旋稳定型骨折及部分内翻内旋不稳定骨折不愿手术内固定病者，采用皮牵引或骨牵引治疗。牵引重量为4～8kg，2～3天后摄片复查，测量伤肢长短，若骨折外旋缩短未能纠正，宜配合手法复位。助手固定骨盆，术者握住小腿，顺势牵拉，将患肢充分外展并内旋，骨折即可复位。维持外展中立位，稍屈髋屈膝，1周后可减轻牵引负重2kg维持。4～5周后，拆除牵引，指导床上功能锻炼，逐步过度到下床扶拐不负重活动。

2.2内固定治疗主要对不稳定型骨折及部分要求尽早下床活动的稳下型骨折病者，采用内固定治疗。术前伤肢皮牵引2～3天，完善入院各项常规检查，发现慢性原发疾病作对应处理。术前常规备同型血300ml，持续硬膜外麻醉下平卧，伤侧臀部垫高20cm，伤肢维持牵引稍内旋位。采用大腿外侧切口，即从精隆顶点向下作长约15纵行切口，切开皮肤，皮下组织及阔筋膜，显露大粗隆和股外侧股，沿骨外侧股纤维走向切开肌肉，直至股骨，作骨膜下分离，暴露骨折端，直视下整复骨折，“C”型臂电视X光机透视骨折对位满意后，自股骨粗隆下2～3cm处钻入导针，使其呈130°角穿过股骨颈至骨头下。在电视下观察选好一条导针，用开路器沿导针扩大通道，选择长短适中鹅头钉体拧入，再次透视，确定钉体无穿出股骨颈和股骨头，套上鹅头钉钢板，使其紧贴股骨干，钻入螺丝钉，将钢板牢固固定，被动活动髋关节灵活无异常，冲洗术口，逐层缝合，胶管引流。术后无需石膏外固定和牵引，1周后可坐起床上行髋膝关节屈伸活动锻炼。5～8周后，由下床扶拐不负重活动到逐渐负重行走。

采用以上两种方法治疗者均配合按中医骨伤科三期辨证施治，予活血化瘀、消肿止痛、接骨续筋的中药内服。

3、治疗结果

3.1疗效评定标准优：骨折对位满意，髋部无疼痛，无跛行，恢复正常行走，下蹲及劳动。尚好：短缩在2cm以内，轻度跛行及下蹲受限，髋部基本不痛，能参加一般劳动及生活能自理。差：骨折畸形愈合，髋内翻在25。以上，患肢缩短2cm以上或骨折不愈合，伤肢不能负重，髋部仍有疼痛，活动受限。

3.2疗效评定结果经6～12个月追踪随访，93例患者均骨性愈合。牵引治疗61例中，外旋型52例，优29例，尚好22例，差1例；内翻内旋型9例，优3例，尚好3例，差3例。内固定治疗32例中，外旋型21例，优14例，尚好7例；内翻内旋型11例，优6例，尚好4例，差1例。有效率A组93.4%，B组96.9%，总有效率95.2%，术后并发症主要有坠积性肺炎、泌尿系统感染、术口感染、褥疮，A组共出现14例，B组3例。93例患者中有5例差，出现明显髋内翻，外旋稳定型骨折仅有1例，该有原发病中风后遗症。卧床牵引2周后并发褥疮及肺感染，抢救2次，3周后放弃牵引。从中可看出，随骨折稳定性减弱，发生髋内翻畸形机会可能性就大。

4、讨论

4.1生理解剖股骨粗隆部血循环丰富，为松质骨，愈合快，无论何种类型的骨折均极少不愈合。治疗关键在于减少髋内翻畸形，促进功能恢复。股骨距实际上是股骨干后内侧皮质骨的延伸，为层致密骨构成的纵行骨板。当股骨粗隆间遭受严重骨折时，股骨距及股骨内后侧骨皮质破坏，近端股骨颈块失去支持，极易发生下移塌陷，产生髋内翻，5例效果差中有4例如此类型不稳定性骨折。

4.2牵引复位其原理为通过持续牵引对抗大腿股肉收缩，逐步复位。骨折对位是骨折愈合及关节活动功能恢复的关键，我们要求至少1周内要纠正骨折短缩外旋移位，故早期以大负重牵引及手法整复相结合，移位纠正后可适当减轻负重维持，以提高患者耐受适应能力。牵引还能够起到制动固定作用，维持伤肢体位，我们要求以屈髋屈膝牵引为宜。对于外旋型稳定性骨折，牵引疗法有效率为98.4%。这类病人愈合快，牵引疗法不失为一种理想的选择，操作简单，实用于基层，可配合远端关节及肌肉早期锻炼，促进伤肢血液循环，符合中医“动静结合”原则。但对不稳定型骨折，牵引不能直接有效固定骨折端，恢复股骨内后上侧牢固性。这类骨折损伤严重，牵引时间较长，粗隆间骨折多见于老年人体弱多病，不能耐受长时间卧床，无法严格维持牵引体位，骨折容易移位，合并症多。牵引治疗不稳定型骨折有效率仅为66.7%，效果欠佳。

4.3内固定我们全部采用加压滑动鹅头钉内固定。其特点是能在骨折复位固定后通过外翻作用减少钢板螺钉接合处的弯曲应力，从而控制骨折断端的塌陷，维持正常的颈干角，防止远侧断端的过度内移。术中要掌握好入针角度130°，过大或过小均会影响颈干角变化，在确保针体在股骨头颈内的前提下，尽量低进针，针体贴边靠近股骨距。钉体长期短适中，钉头距股骨头皮质0.2～0.5cm，不可穿破。随着C臂电视X光机在临床手术中应用普及，使该手术操作变得简单，定位准确，直视下进行安全可靠。术后1周即可坐床，逐步过渡扶拐下床活动，减少并发症。卧床牵引时间与并发症成正比，对于内翻内旋型骨折，因骨折损伤严重，骨位不稳定，牵引时间延长，故并发症比率明显增大。

4.4治疗效果评价为给临床选择治疗主法提供依据，我们按骨折稳定程度不同，将骨折分为外旋稳定性骨折及内翻内旋不稳定性骨折两大类型进行治疗并对其疗效加以分析比较和评价。统计学检验，虽然A、B组疗效比较（P＞0.05），差异无显著性，但具体到不同类型骨折则结果不同。对于外旋性稳定性骨折，牵引组和内固定组疗效对比（P＞0.05），差异无显著性，说明两种疗法均优；而对于内翻内旋型不稳定性骨折（P＜0.05），差异有显著性，说明对于粗隆间不稳定性骨折，内固定治疗功能恢复优良率明显高于牵引组。

综上所述，我们认为对于股骨粗隆间骨折，治疗时应首先分析判定其骨折的稳定性，了解股骨内上后侧骨皮质是否损伤，以测预后。对于稳定性骨折，宜以牵引治疗为主；而对不稳定性骨折，则宜早期行手术内固定治疗，加压滑动鹅头钉内固定是目前较理想术式。早期功能锻炼能有效改善伤肢循环，减少术后粘连，防止软组织挛缩和关节运动障碍，尽早床上或下床活动能减少并发症，促进伤肢功能恢复。但这种活动应该是适量的，不负重的。在未能形成良好的骨性支撑而过早负重必会引起髋内翻或骨折。治疗期间配合中药活血化瘀，消肿止痛，接骨续筋，能促进瘀血吸收及骨痂生长。