产科护理记录单的设计与应用体会

产科护理记录单的设计与应用体会

陈萍程晶晶

威海市立医院

【摘要】目的：探讨产科护理记录单的设计方法与应用效果。方法：选取我院2013年7月~2016年6月期间收治的500例产妇作为研究对象，将其分为观察组261例和对照组239例，观察组应用经全新设计和改进后的产科护理记录单，而对照组应用传统的产科护理记录单，比较其护理效果。结果：与对照组相比，观察组的护理记录时间明显更短，记录不正确、不规范和不完整等质量问题的发生率明显更低，对比差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：经全新设计后产科护理记录单，其在产科护理的应用中取得了十分显著的成效。

【关键词】产科护理记录单；设计；应用

产科护理记录单主要用于实时记录产妇住院期间的观察和护理活动，但是产科护理的工作量较大，护理程序较为繁琐，在护理记录方面难以做到全面、细致，相关护理人员专业能力不足，也会导致书写护理记录不规范和不准确[1]。这就需要采取有效的改进措施，重新设计产科护理记录单，进一步提高其实用性和可操作性。本研究以我院收治的500例产妇作为研究对象，探讨产科护理记录单的设计方法与应用效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

本组研究对象为我院2013年7月~2016年6月期间收治的500例产妇，将2015年1月~2016年6月期间收治的261例产妇作为观察组，观察组产妇最高龄39岁，最低龄24岁，平均年龄（27.4±4.3）岁。将2013年7月~2014年12月期间收治的239例产妇作为对照组。对照组患者最高龄42岁，最低龄23岁，平均年龄（26.9±5.4）岁。两组产妇的一般资料对照相仿（P＞0.05），可进行对照分析。

1.2护理方法

由我院产科护士长、副主任护师以及具有丰富临床经验的护理人员等人共同参与，组建护理病历质控小组。针对产科护理记录单的不足和缺陷进行研究，对产科护理记录单进行设计和改进，具体如下：

①产科护理记录现状评价：回顾性分析过去几年间的产科护理记录单，根据其内容、方法、时间以及表格样式进行总结，评价其客观性、真实性、准确性以及规范性，寻找其中存在的问题。护理人员能够根据实际的临床护理经验，提出相关的改进办法。其中繁琐和重复记录、错误记录、缺漏以及缺乏重点和总结性记录是作为常见的问题。在了解产科护理记录现状当中存在问题的基础上，探寻其影响因素。以此为参考，在原有护理记录单的基础上进行改进，设计更为规范、简化的产科护理记录单[2]。

②设计思路：充分考虑产科科室的特点，简化护理记录内容，将护理入院评估、一般护理、新生儿每日护理以及催产素引产等内容从护理记录单当中取消。而是根据产妇产前、产时以及产后的观察与护理活动进行设计，分别记录产妇入院、待产、分娩到出院的观察和护理活动。在此基础上增加新生儿出生、母婴同室护理以及危重患者护理等记录内容，保证产科护理记录单的全面、简洁和准确。通过护理记录单，即可清晰的了解产妇护理情况，有助于降低产科护理风险[3]。

③设计内容：产科护理记录单主要以表格式，其各个栏目分别为产科护理观察关键评估要素以及补充记录，其记录方法为选择式（ABCD）填空记录及时点法。产科护理记录单的基础内容包括患者的一般资料（姓名、病区、床号、住院号、孕周、胎位、内科综合症、过敏史以及宗教信仰等）、分娩方式、麻醉方法、时间以及日期。其产前护理记录项目包括血压、宫高、胎动、胎心、宫缩、羊水、特殊用药等，其产后护理记录内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、VAS评分、排气、腹胀、伤口渗血、排尿、乳汁、乳胀、宫底、恶露、活动以及补充情况。即时记录护理措施和护理评价时间，分娩、麻醉方式的选择则是在相关选项的方格中打钩。病情评估则是根据A、B、C、D等选项进行填写，其他情况进行补充记录。完成对产妇观察和护理活动的记录后，相关负责人员需要签名。经全新设计和改进后的产科护理记录单于2015年1月开始实施和应用。

1.3统计学处理

以SPSS19.0统计学软件进行数据的处理和分析，应用（）和（%）进行计量和计数，由t值和χ2检验，P<0.05代表对比具有统计学意义。

2.结果

应用全新设计和改进后的产科护理记录单后，其护理记录时间为（203.13±21.64）min，而设计和改进的护理记录时间为（687.36±65.28）min。比较两组产科护理记录质量问题的发生情况，对比具有统计学意义（P＜0.05），详见于表1：

表1：两组产科护理记录质量问题对照[n（%）]

3.讨论

在产科护理记录单当中，能够全面、准确的反映出产妇的健康状况、相关护理措施、护理效果以及并发症等情况，为产科护理管理工作提供了重要的参考依据，能够高效、便捷的了解产科护理信息。但是其存在着记录不正确、不规范和不完整等问题，其对于产科护理质量产生着一定的负面影响。因此，针对产科护理记录单的缺陷，需要及时予以改进，合理进行设计。根据产科护理工作的实际情况，进一步简化其内容，突出其内容的重点，更加清晰的反映出产妇的实际情况，减少了护理记录中不必要的环节，减轻护理人员的工作压力，进而提高了产科护理记录质量及其工作效率。全新设计和改进后的产科护理记录单的应用，减少出现护理差错，为产妇的健康提供安全保障[4]。

综上所述，产科护理记录单的设计与应用，其对于提高产科护理质量和降低护理风险具有积极的影响。

参考文献：

[1]杨连英.产科护理记录单的应用效果观察[J].中国现代医药杂志，2012，14（10）：103-105.

[2]叶彩眉，徐鑫芬，张慧，等.产科护理记录单的设计与应用体会[J].护理与康复，2012，11（12）：1159-1161.

[3]袁华娣，洪萍花，蒋立群.日间手术临床护理记录单的设计及应用体会[J].中国护理管理，2015，15（12）：1514-1517.

[4]田丹，逯淑英，李蕊，等.产科护理记录单的设计改进效果评价[J].中国病案，2016，17（11）：27-28.