社区家庭医生签约糖尿病患者管理与治疗观察

社区家庭医生签约糖尿病患者管理与治疗观察

周文倞1刘宏杰2

周文倞1刘宏杰2

(1北京市东城区永定门外社区卫生服务中心100075)

（2北京市东城区疾病预防控制南部分中心100050)

【摘要】目的：观察、探讨实施社区家庭医生签约制度对于糖尿病患者的管理与治疗效果。方法：对永定门外社区卫生服务中心符合研究标准的糖尿病患者实施家庭医生签约制度，通过建立健康档案、随访等方式收集数据，分析、整理并比较实施前后患者的健康档案使用率、认知率、服药依从率等管理指标，以及其中100名规范随访者的治疗效果。结果：实施社区家庭医生签约制度后，患者的健康档案使用率、管理率、认知率、随访率、服药依从率、规范管理率均明显大于实施前，P<0.05，差异显著，具有统计学意义；患者的体质指数、空腹血糖以及餐后2h血糖均明显低于实施前，P<0.05，差异显著，具有统计学意义。结论：为社区糖尿病患者实施家庭医生签约制度有助于规范管理患者，提高其对疾病的认知程度，有效控制患者的血糖水平，改善其生活质量。

【关键词】社区家庭医生；糖尿病；管理；治疗效果

【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）07-0050-02

Familydoctorssigneddiabetespatientsincommunitymanagementandtreatmentofobservation

ZhouWenjing.BeijingDongchengDistrictYongDingMenWaiCommunityHealthServiceCenter,100075,China;LiuHongjie.BeijingDongchengDistrictinSouthernSub-centerofDiseasePreventionandControl,100050,China

【Abstract】ObjectiveToobserveanddiscusstheimplementationofcommunityfamilyphysiciansystemofcontractmanagementandtreatmentforpatientswithdiabetesmellitus.MethodsResearchonYongDingMenWaicommunityhealthservicecenterinaccordancewiththestandardimplementationofsigningthefamilydoctorsystemindiabeticpatients,throughtheestablishmentofhealthrecords,follow-upMethodssuchasdatacollection,analysis,sortingandcomparethepatientsbeforeandaftertheimplementationofhealtharchivesutilization,suchasswotanalysis,medicationadherenceratemanagementindicators,and100ofthespecificationwithvisitor'stherapeuticeffect.ResultsAftersigningthefamilydoctorsystem,implementationofcommunitypatientshealtharchivesutilization,GuanLiLv,swotanalysis,follow-uprate,medicationcompliancerate,standardizedGuanLiLvweresignificantlygreaterthanbefore,P<0.05,significantdifference,statisticallysignificant;Thepatient'sbodymassindex,fastingbloodglucoseandpostprandial2hbloodglucoseweresignificantlylowerthanbeforetheimplementation,P<0.05,significantdifference,statisticallysignificant.ConclusionsFordiabetespatientsincommunitypatientswithfamilydoctorssignedacontractsystemhelpstostandardizemanagement,improvethecognitivedegreeofdisease,effectivecontrolofthepatient'sbloodsugarlevel,improvetheirqualityoflife.

【keywords】Communityfamilydoctor;Diabetes;Management;Treatmenteffect

如今，随着时代的进步与经济的发展，人们的生活水平逐渐提高，生活方式发生了很大改变，导致糖尿病的发病率不断上升。由于该病病程漫长，目前尚无法彻底根治，只能通过调节生活方式、药物治疗等方式控制血糖值，许多患者在治疗过程中逐渐丧失信心，治疗依从性较差[1]。社区家庭医生签约制度的出现解决了我国糖尿病患者数量多、经费不足等问题，笔者调查了该制度的管理与治疗效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选择永定门外社区卫生服务中心现阶段管理的已签约糖尿病患者2429人，本次研究的纳入标准为：（1）全部患者均与WHO制定的诊断糖尿病的标准相符合；（2）所有患者均于2013年12月前自愿签订家庭医生式服务协议书；（3）患者的病程超过1年。排除标准：（1）患有严重糖尿病并发症的患者；（2）患有影响生活质量的疾病，如严重心律失常等；（3）肝、肾功能严重受损的患者；（4）存在语言障碍或精神障碍的患者。研究对象即为糖尿病患者中符合上述所有条件者，共2337人。

1.2方法

由家庭医生服务团队中的全科医生负责管理辖区内糖尿病患者的健康，签订协议后互相留下联系方式、家庭住址等信息，并为患者建立健康档案。患者除了可享受基本医疗服务与基本公共卫生之外，还可享受一系列优惠措施与个性化服务，其形式主要是主动服务，针对糖尿病慢性病管理还体现在：（1）每年至少四次面对面的随访，同时为糖尿病患者测四次免费指血糖，指导用药及健康指导。（2）每年一次的免费体检，体检内容包括体质指数、血压、血糖、血尿常规、肝肾功能、血脂检查、中医体质测评等，同时对体检结果进行评估，制定有针对性的管理方案。（3）不仅主动向签约患者发放健康教育材料，还组织糖尿病患者成立“糖尿病同伴支持”互助小组，学习糖尿病相关知识，健康饮食、合理运动、合理用药、戒烟限酒等，患者之间相互监督，提高患者依从性，自我监测血糖。（4）对血糖控制不良的患者提供双向转诊服务，转诊至三甲医院进行进一步诊治。

每个月对家庭医生服务团队的慢病管理进行质量控制，在每个团队抽取10%病例，进行电话核实，评估慢病规范化管理质量。

1.3观察指标

实施社区家庭医生签约制度前后分别以调查、统计糖尿病患者的管理指标，包括健康档案使用率、管理率、认知率、随访率、服药依从率、规范管理率。另外在与本次研究标准相符合的2337名糖尿病患者中随机抽取100名规范随访者，检测并比较实施前后其体质指数（测量体重和身高后计算得出）、空腹血糖以及餐后2h血糖[2]。

1.4统计学方法

在Excel2007表格中导入收集、整理后的数据，并进行分析统计；采用统计学软件SPSS16.0分析在规范随访中随机抽取的100名糖尿病患者的检测数据。采用率的方式表示计数资料，并用x2检验组间比较，采用（均数±平均差）的方式表示计量资料，并用t检验组间比较。如果P<0.05，说明差异显著，具有统计学意义。

2.结果

2.1实施社区家庭医生签约制度后糖尿病患者的管理效果

现阶段被调查社区共有81967名常住居民，糖尿病患者共6361人，其中已签约管理糖尿病患者2429人，与本次研究的纳入标准相符合的糖尿病患者共2337人，通过调阅资料并进行分析统计发现，实施社区家庭医生签约制度后患者的健康档案使用率、管理率、认知率、随访率、服药依从率、规范管理率均明显大于实施前，P<0.05，差异显著，具有统计学意义。具体数据见表1。

2.2实施社区家庭医生签约制度后糖尿病患者的治疗效果

通过统计分析100名符合要求的糖尿病患者的随访资料发现，实施社区家庭医生签约制度后其体质指数、空腹血糖以及餐后2h血糖与实施前相比均明显下降，P<0.05，差异显著，具有统计学意义。具体数据见表2。

3.讨论

本次研究通过对某社区实施家庭医生签约服务，患者的各项管理指标明显提升，血糖及体质指数则显著下降[3]。说明为社区糖尿病患者实施家庭医生签约制度有助于规范管理患者，提高其对疾病的认知程度，有效控制患者的血糖水平，改善其生活质量。

【参考文献】

[1]袁明霞,袁申元,傅汉箐等.北京市社区2型糖尿病患者糖化血红蛋白水平控制现状及其影响因素——北京社区糖尿病研究BCDS-3[J].中国糖尿病杂志,2010,18(10):752-755.

[2]高妍,郭晓蕙,殷文若等.双时相门冬胰岛素30联合二甲双胍治疗基础胰岛素控制不佳的2型糖尿病患者疗效及安全评价[J].中华内分泌代谢杂志,2010,26(12):1019-1022.

[3]毛向群,朱丽萍,黄丽红等.糖尿病自我管理方法在城乡社区运用的影响因素分析[J].中国初级卫生保健,2012,20(12):31-33.