3例大剂量甲氨蝶呤化疗所致严重黏膜损害患者的护理体会

3例大剂量甲氨蝶呤化疗所致严重黏膜损害患者的护理体会

刘艳黄玉葵雷静

刘艳黄玉葵雷静

（广西区人民医院血液风湿免疫科广西南宁530021）

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2015）08-0232-03

大剂量甲氨蝶呤（HD—MTX）是急性淋巴细胞白血病（ALL）缓解期髓外白血病防治及全身巩固的有效化疗方案。甲氨蝶呤作为叶酸拮抗剂，可致DNA合成障碍，干扰RNA生成，抑制白血病细胞的增殖。HD—MTX治疗ALL不具备靶向性，对体内尤其是增殖迅速的正常细胞组织，如粘膜、骨髓等可以造成损害，引起一系列的临床症状，如胃肠道反应、口腔黏膜溃疡、骨髓抑制、肝脏损害、肾脏损害、过敏反应及并发感染等。本科室2013年01月至2014年12月收治了65例应用大剂量甲氨蝶呤化疗的患者，15例患者无不良反应，25例患者出现Ⅰ～Ⅱ度口腔溃疡（口腔溃疡分度参照《肿瘤护理学》［1］），22例患者出现骨髓抑制的不良反应，另有3例患者出现严重黏膜损害，表现为：全身弥漫性红斑及皮疹，伴瘙痒、疼痛明显，且有皮肤破损甚至剥脱，口腔黏膜重度糜烂达Ⅳ度口腔溃疡分期，同时合并有消化道出血。经积极对症治疗、护理后，1例患者死亡，2例患者痊愈出院，现将护理经验总结如下。

1.病例介绍

1.1病例1

患者，男，24岁，确诊急性T淋巴细胞白血病，2014-06-05予HD—MTX（6g）方案化疗，同时辅以足量的亚叶酸钙解救，水化、碱化等治疗，06-10患者办理出院手续。出院后第5天患者出现发热、颜面部浮肿，张口困难而于06-18再次入院，入院时口腔黏膜重度糜烂达Ⅳ度口腔溃疡分期，全身皮肤可见大量红色丘疹，双侧足部可见暗红色皮疹，伴明显瘙痒，当天血常规：白细胞1.26×109/L;粒细胞0.15×109/L；血红蛋白60g/L;血小板39×109/L。甲氨蝶呤血药浓度0.58umol/L，遵医嘱予头孢哌酮舒巴坦+替考拉宁+伏立康唑抗感染，同时予粒细胞集落刺激因子升白、亚叶酸钙解救等对症支持治疗。06-28患者口腔溃疡疼痛较前减轻，张口稍困难，全身皮疹基本消退，可见色素沉着。07-05患者口腔黏膜光滑，无白苔或溃疡，血常规：白细胞5.49×109/L;粒细胞1.85×109/L；血红蛋白78g/L;血小板68×109/L。甲氨蝶呤血药浓度0.06umol/L，予办理出院手续。

1.2病例2

患者，女，43岁，确诊急性淋巴细胞白血病T细胞型，2014-10-18予HD—MTX（5g）方案化疗，同时辅以足量的亚叶酸钙解救，水化、碱化等治疗。10-22患者要求出院，出院后第2天患者出现腹泻，为水样便，腹泻次数10次/日，口腔溃疡疼痛伴进食困难而于10-27再次入院，入院时全身皮肤可见花斑样改变，四肢可见多发性红色皮疹，皮疹中间可见针尖样破损，压之疼痛；口腔黏膜多发溃疡，有白苔覆盖，张口受限，溃疡分度为Ⅳ度。入院当天血常规：白细胞1.68×109/L;粒细胞0.07×109/L；血红蛋白53g/L;血小板6×109/L。甲氨蝶呤血药浓度0.54umol/L，入院后予美罗培南+万古霉素抗感染，同时予粒细胞集落刺激因子升白、亚叶酸钙解救、止泻、抑酸护胃、输血等对症支持治疗。10-28患者出现解暗红色血便，给予埃索美拉唑、生长抑素抑酸、止血治疗。11-14日患者停止解血便，皮肤破损处结痂脱落，全身色素沉着减轻，口腔溃疡面减少，疼痛明显减轻；11-20日口腔未见溃疡，全身色素沉着较前进一步减轻，血常规：白细胞5.20×109/L;粒细胞0.76×109/L；血红蛋白58g/L;血小板49×109/L。甲氨蝶呤血药浓度0.08umol/L，予办理出院手续。

1.3病例3

患者，女，32岁，确诊急性淋巴细胞白血病（L2），2014-09-26予HD—MTX（7g）方案化疗，同时辅以足量的亚叶酸钙解救，水化、碱化等治疗，10-04开始，患者出现口腔黏膜糜烂，咽喉部疼痛剧烈，齿龈出血，全身皮肤可见大量红斑，以四肢明显，伴明显瘙痒，10-06患者出现呕血，色鲜红，量约50ml，当天血常规：白细胞0.05×109/L;粒细胞0.01×109/L；血红蛋白50g/L;血小板13×109/L。甲氨蝶呤血药浓度0.62umol/L，遵医嘱予头孢他定+莫西沙星抗感染，同时予粒细胞集落刺激因子升白、亚叶酸钙解救，生长抑素抑酸护胃、血凝酶及酚磺乙胺止血等对症支持治疗。10-0709：50患者再次呕血，量约500ml，继续予上述处理，14:55患者突然出现呼吸、心跳停止，经积极抢救50分钟，心电图提示心脏停搏，宣布临床死亡。

2.护理

2.1药物治疗的护理

充分水化，碱化尿液。MTX的副作用取决于其在血液中浓度的持续时间和机体对它的排毒能力。嘱患者多饮水，但由于口腔溃疡疼痛剧烈，患者拒绝饮水，遵医嘱静脉补液3000ml/日，同时口服碳酸氢钠0.4g/日［2］，准确记录患者24小时出入量。

2.2预防与控制感染

患者处于化疗后严重骨髓抑制期合并全身大范围表皮剥脱，极易感染，给予患者保护性隔离，限制家属探视及人员流动频繁，患者的床单被套衣物均进行高压蒸汽灭菌后使用，污染后及时更换。医务人员进行更换敷料、采血等无菌操作及接触患者体液血液分泌物时戴无菌手套［3］。患者戴口罩，口腔护理3次/日，会阴冲洗2次/日，翻身拍背次/4小时防坠积性肺炎。便后及时温水清洗干净肛周，待干后局部涂抹氧化锌软膏。

2.3皮肤护理

患者穿棉质宽松衣物，保持床单元清洁、干燥，及时更换污染衣物。皮肤渗出明显的部位垫敷料，根据渗出情况及时更换，破损处以碘伏消毒以防感染。定时协助患者翻身，避免压疮形成，切勿强行托拉拽。行静脉穿刺时不宜用常规止血带直接压扎皮肤，以免增加新的皮肤破损，改用手压血管上端或充气式压力带。勿用胶布黏贴皮肤以免造成表皮撕脱［4］。

2.4口腔黏膜护理

保持口腔卫生，患者张口受限，口腔内分泌物较多，选用2.5%碳酸氢钠溶液行口腔护理3次/日，采用一次性使用组合吸痰管（头部带海绵刷头）连接负压吸痰器清洁口腔。清洁后使用配置的生理盐水500ml+亚叶酸钙0.1g+维生素B120.5mg漱口液含漱，可酌情增加含漱次数。溃疡疼痛遵医嘱配置利多卡因+生理盐水含漱止痛，在疼痛剧烈时可适当禁食，同时遵医嘱给予静脉营养支持。

2.5消化道出血的护理

首先建立静脉通道，积极补充血容量，及早输血，以恢复和维持有效循环血量。给予氧气吸入防止缺氧。密切观察病情变化，准确记录患者24小时出入量，护士每15分钟观察1次，注意患者生命体征及神志、尿量的变化，做好详细记录，注意血便的颜色、量、性质，若有异常及时报告值班医师并配合抢救，保证患者安全。出现黑便提示出血量至少50ml以上，若出血量达500～1000ml时，患者可出现全身症状，如头晕、心悸、四肢乏力等。尿量也是反映周围循环的灵敏指标，予留置尿管监测每小时的尿量［5］。出血活动期嘱患者禁食，一般在出血停止24小时后，方可开始给予少量的流质饮食，条件许可时，应在短期内以牛奶为主要食物。牛奶能中和胃酸，有利于止血。流质饮食除牛奶外，还可用豆浆、米汤、藕粉等。并密切观察有无再度出血。若情况稳定，可逐渐增加流质饮食数量，并酌情改为半流质饮食和软食，直至正常饮食。

3.讨论

为预防和减少大剂量甲氨蝶呤不良反应的发生，必须及时使用亚叶酸钙进行解救，同时给予足量的液体和碳酸氢钠以碱化尿液，促进甲氨蝶呤的排出。在治疗开始后1周内应密切观察皮肤黏膜的反应，一旦发现溃疡应及时与医生有效沟通追加亚叶酸钙解救［2］。治疗中及时了解患者的心理状态，解释大剂量甲氨蝶呤不良反应的发生机制，增强患者战胜疾病的信心和勇气，积极配合治疗与护理。

【参考文献】

[1]张惠兰，陈荣秀.肿瘤护理学[M].天津：天津科学技术出版社，1999:172.

[2]周娟，胡君娥.大剂量甲氨蝶呤化疗后全身皮肤及口腔黏膜严重溃烂1例护理[J].长江大学学报（自科版），2014，11（6）：73-74.

[3]周姣珑.大剂量甲氨蝶呤治疗中毒性表皮坏死松解症1例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2014,20（9）102-103.

[4]邱煊，石年，陈用军，周蓓，华冬英.中毒性表皮坏死松解症的护理体会[J].中国医药指南，2013,11（15）：699-700.

[5]李亚改，袁立英，赵全胜.上消化道出血的护理体会[J].中国实用医药，2014，9（11）：206-207.