医院信息系统在手术快速病理标本安全管理中的应用

医院信息系统在手术快速病理标本安全管理中的应用

陈晨1孙晔1张惠1蔡靓羽2（通讯作者）

1南京中医药大学无锡附属医院手术室214000；

2南京中医药大学附属无锡中医院麻醉科副主任214001

活体组织病理诊断一直作为外科疾病的第一诊断，是金指标【1】。手术室是病理标本较集中的场所，若标本管理不当则会给患者和临床诊断带来严重损失，从而引起医疗纠纷【2】。所以手术病理标本管理是手术室管理中一项非常重要的内容。我院近年来利用医院信息系统对手术标本中存在的问题进行改良，重新建立新型、有效的手术标本管理流程，减少手术标本缺陷率，提高服务质量，效果显著，现报告如下：

1资料与方法

一般资料我院是一所三级甲等中医院，共有15个手术间，2015年1月至12月手术共10521例，送检的病理标本共3169个，其中快速病理标本共1058个，慢病理2111个

2信息管理平台的建立

医院信息系统（Hospitalinformationsystem，简称HIS）是医院信息化的基础，渗透到医院的各个角落。我院在原有HIS基础上，对手术室信息化管理进行了细化和提升，完善了HIS在手术室的应用，增加了手术快速病理标本安全管理模块。我院HIS是客户机/服务器（Client/Server，简称C/S）架构：服务器端是HPUnix操作系统上运行Oracle9i数据库，客户端程序在WindowXP操作系统下运行。为了保持系统的一致性，病理标本模块继续采用这一架构和运行环境。

3.快速病理记录单

临床医生在医生工作站通过HIS进行快速手术标本检验医嘱申请（与病理科、手术室联网），申请内容包括：患者姓名，性别，年龄，住院号，床号，台次，日期，标本名称，送检个数，申请医生等信息，确保申请单的规范，患者信息完整性。申请后HIS会自动生成快速病理记录单，内容包括：台次，日期，患者姓名，住院号，床号，标本名称，送检个数，巡回护士签字，送检员签字，病理科负责人签字。

3送检流程

①手术前1天，临床医生通过HIS申请快速手术标本检验医嘱申请。②手术当日，巡回护士在术前通过HIS打印快速病理记录单。③术中整块切除病变组织器官后，洗手护士与手术医生确认标本名称、送检性质后交与巡回护士，巡回护士即刻接取标本装入标本袋，袋外贴标签，注明病人姓名、床号、住院号、标本名称、送检个数。巡回护士与手术医生再次共同核对快速病理申请单，无误后巡回护士签字。巡回护士通过HIS的信息公告系统及电子显示屏告知患者家属，如特殊情况无家属，则由手术医生拍照留取照片，清醒患者自行观看。④快速标本交与送检员，送检员核对无误后签字送至病理科，与病理科责任人核对无误后签字。⑤病理科回报快速病理申请结果，先第一时间电话通知巡回护士，以节约手术时间。快速病理申请结果通过HIS可在手术间内电脑显示，巡回护士必须让手术医师亲自过目，以免发生错误。如病理科电话报告为癌症，则以病理科出具的书面快速病理报告单为准。⑥送检员取回病理科签字确认后的快速病理报告单交回巡回护士，双方核对快速病理单，快速病理报告信息无误后签字。巡回护士将快速病理报告单给手术医生亲自过目后放入患者病例中。

4效果评价

4.1提高工作效率随着HIS应用领域的不断扩大，给临床工作带来了快捷和便利，大大提高了工作效率和管理水平。从而最终在根本上实现“把时间还给病人”的目的，提高服务质量。我院采取了手术病房、病理科，手术室信息互联网系统。医生一旦通过HIS申请快速病理标本成功，病理科及手术室即显示手术病人的基本信息及手术标本信息，方便病理科医生及手术室护士了解手术情况，做到心中有数。快速病理结果出现后，手术台上的医生通过电话第一时间知晓结果，节约了快速病理单从病理科送至手术室的时间，快速对病人做出相应处理缩短了整个手术时间。

4.2HIS操作简单，医疗书写规范手术室信息系统以电子病历为基础，快速手术标本信息包括：台次，日期，患者姓名，住院号，床号，标本名称，送检个数，巡回护士签字，送检员签字，病理科负责人签字。标本信息自动导入，操作准确简便。多途径保证信息准确送达，并保证标本的可追溯性。手术标本信息是手术患者病历系统的重要组成部分。长期以来，手术标本信息一直沿用传统的手工纸笔记录处理方式。往往存在记录粗糙，字迹难辨，数据不完整等弊端难以达到医疗文书规范管理的要求。通过HIS申请的快速病历单，格式统一，工整清晰，标准规范其包含的信息更客观全面。

4.3确保快速病理标本质量了解病理标本送检注意事项：空腔脏器标本离体20分钟内送达病理科。其他类型标本离体30分钟内送达病理科。以保证病理标本的及时送检和充分固定，送检时需要在快速病理单上标注“离体时间”（精确到分钟），手术病理标本送至病理科，均需施行手术医生，器械护士，巡回护士，标本送检者，病理科人员五级责任制层层把关，让各部门人员均需认识到送检工作的重要性。加强认识手术病理标本不仅能给病理诊断及临床诊断提供有效地保证，也是维护患者身心免受伤害，杜绝因标本处理处理不当而引起的医疗纠纷。

4.4HIS提高各手术患者和手术科室的满意度手术各科室通过HIS做到信息资源共享化，减少了重复工作，节约医疗成本，提高数据的一致性和准确性，实现统一的临床信息数字化，网络化管理。手术中巡回护士加强沟通，准确把握手术标本的出入时间，与各手术科室加强联系。缩短了手术患者等待时间，患者家属也可及时到场，提高患者满意度。手术室也可及时充分做好各项准备，杜绝差错发生，保证手术环节的安全。

参考文献：

[1]郭女燕，沈彩霞.肿瘤医院手术标本安全管理的探讨及措施【J】护士进修杂志，2006，21（3）：286-288

[2]吴跃仙.手术室病理标本管理流程的分析与再造【J】.护理与康复，2009，4（5）：132

＊通讯作者：蔡靓羽南京中医药大学附属无锡中医院麻醉科副主任，214001，江苏无锡市中医院麻醉科

①南京中医药大学附属无锡中医院麻醉科，214001，江苏无锡市中南西路8号

基金项目：863课题“功能性临床信息技术与系统开发”课题子项：数字化手术部（2012AA06A606）