跟骨关节内骨折的手术治疗

跟骨关节内骨折的手术治疗

邱诚周永立高强

邱诚周永立高强（山东省安丘市人民医院骨伤三科山东安丘262100）

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0189-02

【摘要】目的探讨跟骨关节内骨折的手术治疗的疗效。方法根据我们自2007.8～2009.12处理25例28足，男21例，女4例：年龄18～42岁，平均31岁，开放骨折1例，合并腰椎骨折5例。均为钢板内固定处理。结果平均随访时间10～12个月，优17足，良7足，可4足，优良率85.7%。结论跟骨关节内骨折行手术治疗，效果优良。

【关键词】跟骨骨折关节内内固定

跟骨骨折是临床常见的骨折之一，约占全身骨折的1～2%，以青壮年居多。跟骨关节内骨折如果早期处理不当，可导致严重的疼痛跛行，甚至病废。行手术内固定处理，效果满意。

1资料与方法

1.1一般资料本组25例28足男21例，女4例：年龄18～42岁，平均31岁，均为坠落伤。开放骨折1例，合并腰椎骨折5例。每个足均拍摄侧位片，轴位片，及CT扫描和重建，骨折为粉碎性并波及关节面，Bohler角-10～5°。根据［1］Essex—Lopersti分类：舌状骨折13足，关节内压缩性骨折15足。1例开放骨折急症行清创内固定治疗。余病人待患足消肿后手术，时间为5～12天，平均8天。

1.2治疗方法手术采用硬膜外麻醉，在止血带下进行，24例采用外侧入路，1例开放骨折采用内外联合入路。外侧L形切口直至骨膜，从骨膜下剥离皮瓣，用2～3根克氏针做切口皮瓣不接触牵开技术显露。找到跟骨外侧壁的骨折线，将游离骨块取出，使足内翻即可显露距下关节。在跟骨结节处横行打入一根斯氏针向后下牵引，恢复跟骨的长度、高度、Bohler角。以距下关节面为标准，撬拨复位塌陷的跟骨后上关节面，用克式针临时固定。纠正跟骨内外翻畸形，［2］不植骨，均用跟骨钢板固定［3］。上述病例切口放置引流管引流［4］，术后切口适当加压包扎，不用外固定，早期功能锻炼。2周拆线，6周负重。

2结果

本组均获随访，平均时间10～12个月。3例出现轻度皮缘坏死，换药愈合。未出现严重的并发症。功能评价：根据Maryland评分标准（优90～100分，良15～89分，可50～74分）优17足，良7足，可4足，优良率85.7%。

3讨论

跟骨关节内骨折约占所有跟骨骨折的70%，是临床常见又较难处理的疾患。跟骨关节内骨折必然影响距下关节的对合，继发周围关节的改变，不积极处理，创伤性关节炎不可避免。以往采用保守处理，给病人带来了严重的后遗症。

3.1手术时机患者就诊时骨折处多肿胀严重，此时局部抵抗力很差，手术容易发生感染及皮缘坏死，因此，多选择局部肿胀消失后手术，一般7天左右。

3.2手术入路跟骨的后部与距骨的关节处于内翻位，从小腿重力线上看又处于外翻位，故垂直暴力多引起跟骨塌陷和向外侧膨出。因此选用外侧入路可直视下复位，外侧壁可显露塌陷的关节面和骨缺损的情况。并能直视下复位。对于存在跟骨载距突者可辅以内侧切口复位内固定。切开皮肤不要皮下剥离，直接切至骨质，沿骨膜锐性剥离，切口水平部一般沿足背皮肤和足底皮肤交界处切开，一般不至于影响皮肤血运。

3.3复位内固定跟骨关节内骨折的移位规律可概括为跟骨内外侧壁的骨折，跟骨变宽，后上部的碎裂、塌陷、翻转，关节面嵌入跟骨体内，跟骨高度变小，舌行骨折块随后关节面下移。后端因跟骨结节的挤压而上移，Bohler角变小甚至为负。在跟骨的骨折块中，载距突因其上方有跟距韧带附着而甚少有移位，因此载距突可以作为螺钉固定时的导向标志，对于存在载距突移位的病人应先将其复位固定，塌陷骨折块采用撬拨复位，跟骨后关节面多塌陷入跟骨体内，用骨刀将其撬起，使其与距骨的下关节面对合。并用克式针临时固定于载距突上，再通过穿针牵引和侧方挤压来恢复跟骨的高度和宽度。对于复位后的残留的骨缺损，Sander［5］认为拉力螺钉足以稳定关节面而不主张植骨。本组病例均未植骨。跟骨手术后切口渗出较多，所以常规切口放置引流管，1～2天后拔除，以避免伤口积液造成感染及切口愈合不良。术后2～3周拆线，非负重功能锻炼至少6周。

参考文献

［1］McGarverWC,BurrisMW,ClantonTO,etal．Calcanealfractures:indirectreductionandexternalfixation［J］.FootAnkleInt,2006,27(7):494-499.

LawrenceSJ.Opencalcanealfractures［J］.Orthopedics,2004,27(7):737-741

［2］BerryGK,StevensDG，KrederHL,etal.Openfracturesofthecalcaneus:areviewoftreatmentandoutcome［J］.JOrthopTrauma,2004，18(4):202-206.

［3］LawrenceSJ,GrauGF.Opencalcanealfractures:aretrospectivereview［J］．Orthopedics,2003,26:621-626.

［4］LawrenceSJ.Opencalcanealfractures:assessmentandmanagement［J］.FootAnkleClin,2005，10(3):491-502.

［5］SiebertCH,HansenM,WolterD,etal.Followupevalutionofopenintraarticularfracturesofthecalcaneus［J］.ArchOrthopTrauma,1998,117:442-447.