循证医学对骨科研究生实践与创新能力培养作用的研究

循证医学对骨科研究生实践与创新能力培养作用的研究

孙永建余斌王钢金丹陈滨常思灵李华龙

孙永建余斌王钢金丹陈滨常思灵李华龙王前（通讯作者）

（南方医科大学南方医院广东广州510515）

【摘要】循证医学即遵循证据的医学,将循证医学理念引入骨科研究生培养过程是一种新的理念和方法。用循证医学思想指导骨科研究生培养的全过程，包括循证医学知识培训、临床问题提出及科研课题完成三个不同阶段,从而提高骨科研究生临床及科研能力，培养创新思维，促进医学教育观念和教育模式的转变。

【关键词】循证医学研究生骨科创新

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）21-0111-02

医学教育是医学人才培养的重要载体,现代医学模式的提出,体现了人类对医学更为理性和全面的认识,全面素质教育显得尤其重要。医学院校作为培养新世纪高级医学人才的基地,更有必要加强这一方面的工作。随着医学教育的发展,研究生教学工作日益受到高等医学院校的重视。研究生教学同时又是体现医学院校高层次教学水平的重要途径。目前的医学教育中存在基础理论和基本临床技能教育,但创新精神缺乏,不能独立进行临床问题的思考。在临床研究生教学中,加强创新精神和实践能力的培养,应该是高等院校及附属医院培养人才的首要目标[1]。

循证医学(evidence-basedmedicine,EBM)概念的形成是在现代流行病学基础上发展起来的。但是依此为宗旨的“循证医学”名词的提出和这一思想在临床医学领域的推广应用仅仅只有十余年的历史[2]。循证医学,即遵循证据的科学,其核心思想是医务人员应该审慎地、深思熟虑地、准确而明智地运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学研究结果为病人做出临床决策。以经验医学模式为特征的传统医学已不能满足现代医学的要求。循证医学的出现是人类理性思维的结果,它冲破了传统医学中诸如教条主义以及经验主义等的思想束缚。循证医学模式现已在临床工作中广泛应用、渗透,使临床医学诊疗方式和手段发生了巨大的变化,为临床研究生的培养提供了新的方法。与传统医学教育模式相比,循证医学更加注重创新思维、创新能力及终生自我教育能力的培养。高素质的骨科临床医师是循证医学实践的载体。骨科研究生不但要具备熟练的技能,同时要善于接受新知识的学习态度。本文是循证医学在骨科研究生培养过程中的应用及对研究生培养的一些启示。

对骨科研究生的培养基本步骤：研究生导师组确定要研究的病种及范围——对研究生进行循证医学知识的培训——研究生在临床实践中提出临床问题的切入点——全面的文献检索获取中、英文全文，尤其是RCT文献——对全文进行严格的质量评价——制定出个体化的全面的治疗决策——临床实践，对比不同的治疗效果——整理资料进行系统评价或Meta分析——发表论文——导师组进行把关，打分。

一、对骨科研究生循证医学知识的培训

研究生导师组成员遵循循证医学的理念，启发骨科研究生在临床实践中提出问题，如儿童股骨头坏死治疗方法？老年患者粗隆间骨折治疗方法？骨肉瘤的早期诊断及治疗？如何为股骨颈骨折患者选择成本低而效果好的最佳治疗方案？骨科研究生可以根据选择题目而确定自己的科研课题及研究方向；导师组根据学生选择的题目，传授给他们基本的解决问题的技能，包括文献检索和网络医学资源的利用，尤其是英文文献的搜集十分重要，应用当前世界上最权威的两个网站，Cochrane协作网与Camp-bell协作网，获取最新、最正确、最客观的临床证据，掌握最新的专业知识，遵循循证医学文献评价的原则，严格评价研究证据的真实性和临床重要性[3]；根据个人临床经验，结合专业知识以及患者的个人选择，帮助学生制定出正确的医疗决策，但要明白最新的医疗证据不一定适合每一个患者；指导研究生通过临床实践，进行前后对比评价，总结临床经验教训，并整理成文字的论文或综述，从而提高学生的实践能力与学术水平，锻炼学生平时养成创造性思维的习惯；最后导师组对每位研究生进行综合评价，打分。

二、临床问题的提出

面对骨科的各种疾病,研究生一方面要认真学习带教老师或导师的治疗方案,同样的疾病可以有不同的治疗方案，进而提出临床问题；另一方面应该以患者的疾病为问题切入点,主动查找搜集与此疾病相关的临床诊断治疗研究研究文献，文献资料要全面,借助当前最佳的证据、结合患者的病情和意愿来参与患者的诊疗决策,实施科学有效的个体化治疗。对于疑难、罕见病例,骨科医生往往是凭借临床经验处理病情,而作为研究生则应该在听取带教医生治疗意见的同时,做到善于思考，多问几个为什么,勤于动手，多查阅一些文献资料,尤其是循证医学最高级别证据的大规模随机对照双盲临床试验(RCT)和系统评价[4],再结合最佳的研究证据为患者制定最佳的治疗方案。例如,研究生在临床实践中发现老年股骨粗隆间骨折有几种治疗方案：保守治疗、闭合复位髓外固定、闭合复位髓内固定及髋关节置换。但哪种方法更有效、并发症更少与死亡率更低。带着临床问题进行大量的、全面的文献检索与阅读,进行系统评价与Meta分析，则可以得出一个较全面的、令人信服的结论。

循证医学的临床实践过程,是一个发现问题、解决问题并且提高创新能力的学习过程。与此同时,科室定期组织本科研究生参加病例讨论、专家论坛及各种形式的学术会议，为研究生临床教学阶段提供了循证医学的学习机会。因为循证医学在医疗实践中为临床治疗提供的最为直接的证据，也就是针对某一特定疾病制订的临床治疗指南。它是根据当前所有临床试验经过严格筛选、评价和汇总,并结合专家意见得出的最佳证据。

研究生在进入临床阶段后需要注意：1）不要把所有的精力都投入到写病历，换药等事情上；2）要求研究生对分管的患者的病情都需要按照循证医学的思想进行制定出个体化的治疗方案；3）要求研究生在临床阶段，要多跟导师及上级医师多多沟通临床问题，不懂多问，这样才会有抓住切入点，循证医学目前难在课题的切入点上，很多临床问题都已经做了系统评价；4）需要培养研究生的英文表达能力，最好能把科研论文翻译成英文，投到国外的杂志，这也是对研究生培养的一个重要方面。

三、科研课题的完成

研究生在研期间必须完成学位论文的撰写与评审。论文的选题是科研的关键。但对于研究生来说，尤其是硕士研究生其临床知识有限，对选题很盲目或找不到好的课题的切入点。则需要在导师的指导下确定研究方向。培养研究生,尤其是博士研究生不仅要培养临床工作能力，还要必须要培养学生的科研、创新和开拓能力，它需要研究生具有扎实的基础理论知识,能够提出临床实际工作中亟待解决的问题,通过阅读大量的国、内外文献,了解当前该领域的研究前沿,进而提出自己的见解和设想，找到科研的切入点，才能进行更深入的研究。学生敏锐的科研思维是成功进行科研的先决条件。而应用循证医学的思想和方法来提高教学质量则十分重要[5]。

研究生通过查阅大量的国内外文献后寻找恰当的课题切入点后,一般需要撰写一篇中文综述，也是对阅读文献的精炼。与传统的综述相比,系统评价需要进行精心设计研究方案,针对骨科某一具体临床问题,系统全面地收集相关国内外文献,包括未公开发表的灰色文献,有明确的纳入排除标准,经过严格的文献质量评价,对符合要求的文献进行汇总合并,据此给出定性或量化的结论。论文在研究设计上尽量采取随机对照试验或前瞻性的研究,评价指标应重视病人的预后及远期疗效。同此可见,系统评价的结果更为客观可靠,可以解决具有相同研究目的的研究结果之间的分歧,能更好地解决临床中悬而未决的问题，并能提出原始文献中未能发现的一些新问题。因此,导师组培养研究生应尽量按照循证医学系统评价的步骤撰写综述,以循证医学的思维模式指导科研工作,提高科研创新水平。

要培养研究生不但要按照循证医方法去学会检索、评价和利用文献资源,而且要培养研究生养成科学严谨的态度，并能及时发现和总结临床和科研中的遇到的问题、难题,不断进行科研创新,使自己的研究成果成为临床疾病所需要的最佳诊疗证据[6]。

四、目前此种教学模式仍存在的问题

对骨科研究生进行循证医学的教学研究目前仍存在有一些问题：1）循证医学对骨科研究生的创新能力及临床实践能力的培养作用仍需要一段时间的研究得以验证；2）骨科研究生的培养需要制定一个全面的、系统的、理论与实践相结合的计划；3）对骨科研究生的循证医学的培养，需要短期或中期的技能培训；4）临床研究课题需要一个恰当的切入点，而寻找这个切入点需要循证医学的知识与临床实践经验；5）循证医学得出的研究结果需要进行不断的更新,才能更好、更有效的利用当前最佳证据指导临床诊疗。

参考文献

[1]王满宜.采用循证医学的方法分析足踝损伤相关问题口[J].中华外科杂志,2010,48(9)：541-646.

[2]岳勇,郭小泉,帕哈提等.循证个体化在临床骨科的应用[J].实用骨科杂志,2012,18(7)613-615.

[3]田少华,赵忠福,董平.循证医学在骨科临床教学中的应用[J].齐齐哈尔医学学报,2008,29(7)：854-855.

[4]邱贵兴,赵宇.循证骨科学的应用[J].继续医学教育,2006,20(12)：98-102.

[5]JVinei8P.Evidence-basedmedicineandethics：Upracticalapproaeh[J].MedEthics.2004,30(2)：126-130.

[4]许建文,陈锋,李寿斌,等.循征医学在骨科临床实习带教中的运用[J].中国矫形外科杂志,2007,15(2)：144-145.

[5]熊雁,王子明,赵玉峰,等.半髋关节置换与全髋关节置换治疗股骨颈骨折的系统评价[J].中华创伤骨科杂志,2008.10(32)：223-228.

[6]林源,海涌.循证骨科学在骨科临床教学中的应用[J],中国病案,2011,12(1):67-69.

基金项目：2011年度南方医院院级教育研究课题项目，项目编号：11NJ-FC07