结肠损伤47例诊治体会

结肠损伤47例诊治体会

李军

辽矿集团总医院梅河医院外科李军

摘要：目的：探讨结肠损伤的特点及诊治体会。方法：回顾性分析我院外科2004年3月至2011年3月收治的47例结肠损伤患者的临床资料。结果：47例患者中行急诊剖腹探查确诊者45例，其余2例延误诊断时间分别为0.9天和1.2天。行Ⅰ期破裂肠管修补术或肠切除肠吻合术者35例，术后出现吻合口瘘1例、切口感染1例；行Ⅱ期吻合术者12例，术后出现切口感染2例、肠梗阻1例、腹腔脓肿1例，死亡1例。结论：了解结肠损伤的特点，根据损伤的部位、程度、范围及伤后到救治间隔时间等具体情况选择不同的术式，同时术后积极给予相应治疗措施，可以提高手术成功率，降低术后并发症的发生。

关键词：结肠损伤；诊断；手术；

结肠损伤是较常见的急症之一，虽然其发生率比小肠低，约占腹部损伤的10％-20％，但由于其合并伤多、病情变化快、容易出现腹膜炎等严重并发症，其病死率较高[1]。近年来，随着交通事故等多种原因所致外伤数量的增多，结直肠损伤呈上升趋势[2]。我院在2004年3月至2011年3月间收拾了47例结肠损伤患者，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料47例患者中，男37例，女10例，年龄15-81岁，平均38.8岁。受伤原因：⑴刀刺等锐器所致腹部开放性损伤26例，占55.3%；⑵挤压、高空坠落、车祸等所致的腹部钝挫伤占17例，占36.1％；⑶纤维结肠镜等所致医源性损伤3例(6.4％)；⑷枪击伤1例。单纯结肠损伤11例，合并其他脏器损伤36例(76.6%)；伴有腹腔内出血休克者8例。47例患者中行急诊剖腹探查确诊者45例，其余2例延误诊断时间分别为0.9天和1.2天；平均受伤至手术时间约1.8-20h。

1.2临床表现所有患者均有不同程度腹痛，有明显腹部压痛者43例，有反跳痛36例，有失血性休克表现者9例；便血者12例；直肠指检扪及直肠裂口者5例；伴会阴部皮肤撕脱伤者4例；腹腔穿刺有不凝血者13例。43例行X线检查，膈下见游离气体者25例；行腹部64排CT检查者20例。血常规化验提示白细胞均有不同程度增高。手术前明确诊断腹部空腔脏器损伤者13例。2例延误诊断时间者均因由下级医院转入我院。

1.3治疗方法47例患者中行急诊剖腹探查确诊者45例:首先消毒、清创、止

血、吸净腹腔积液，用4℃生理盐水3000-5000ml灌洗腹腔以降低细菌数量和毒素的浓度，减少毒素吸收。22例行Ⅰ期肠破裂修补术，13例行Ⅰ期肠切除肠端端吻合术；12例行Ⅱ期结肠造口术（造口1个月后还纳）。术后行禁食、胃肠减压，抗感染，维持水电解质平衡，保护心、肺、肾功能，加强营养支持等治疗。

2结果

35例予以Ⅰ期结肠修补术或肠切除端端吻合术者，术中无一例死亡；术后出现切口感染1例，吻合口瘘1例，平均住院时间(11.2d±2.4)天。12例予以近侧结肠造口后Ⅱ期吻合术者，3个月后行结肠造口还纳术；术中无一例死亡病例；术后切口感染2例；肠梗阻1例；腹腔脓肿1例；1例患者(并发肝、脾破裂、颅内出血等多发脏器损伤者)因为高龄患者，术后出现败血症、多器官功能衰竭综合症等严重并发症最终抢救无效死亡；平均住院时间(18.9±5.2)天。

3讨论

结肠损伤是腹部钝性及穿透性损伤中较常见的空腔脏器损伤，以开放性穿透性损伤最多见。其具有以下特点：⑴由于其解剖结构的特点，单处损伤较少见，多数是不同部位结肠同时多处受损，同时多合并腹腔其他脏器损伤；⑵由于结肠腔内含大量细菌及毒素，一旦结肠破裂，容易易出现腹膜炎等严重并发症；⑶结肠损伤的临床表现较为隐匿，又由于其常合并休克、骨盆骨折、颅脑损伤等,因此容易出现漏诊或误诊,有关报道称其误诊率可高达21%-37.5%[3]。所以多数患者需行剖腹探查才能明确诊断。

结肠损伤明确诊断后需尽快手术。手术方式的选择可根据患者的具体情况而定。近年来多数医生主张绝大部分结肠损伤可以行急诊期修补术或肠切除吻合术，尽可能避免行结肠造口术[4]。结肠破裂后大量细菌随粪便进入腹腔，虽然Ⅰ期缝合修补或肠切除吻合后易引起肠瘘、腹腔或切口处感染，但随着抗生素的广泛应用及缝合技术的提高，感染多数能够较好的控制。由于Ⅰ期手术避免了患者再次手术的痛苦，值得临床提倡。我们对47例患者中的35例采取Ⅰ期修补术或肠切除端端吻合术，术后效果满意，仅有1例吻合口瘘、1例切口感染，给予相应抗炎治疗后均好转。行Ⅱ期吻合术者12例，术后出现切口感染2例、肠梗阻1例、腹腔脓肿1例，死亡1例。行Ⅰ期修补或肠切除吻合术的患者平均住院天数均缩短，同时还减轻了患者再次手术的痛苦，所以应根据患者具体情况尽量争取Ⅰ期手术。

我们通过对47例结肠损伤患者的诊治，得出一下几点：⑴结肠损伤较为隐匿，对不除外结肠损伤的患者应密切观察，情况严重者可行剖腹探查，探查时应做到全面仔细，并争取尽早行手术治疗；⑵积极做好术前准备，给予扩容、输血、抗休克、纠正水、电解质及酸碱失衡，同时需尽早使用广谱抗生素；⑶术中要尽量清除肠道内积粪、积液、积血等，并给予肠道减压、盐水反复冲洗，伤口或吻合口处反复消毒，并注意保持受损伤口或吻合口处血供正常。⑷积极掌握好手术指证，尽量争取Ⅰ期手术，Ⅰ期手术的适应证总结如下：①伤后8h内施行手术；②患者耐受力可，无心、肺、肾等重要脏器疾病；③结肠损伤范围小，所属肠系膜系无严重损伤；④伤后无严重休克，或经抗休克治疗后好转；⑤腹腔污染轻，术中吻合时可考虑行术中结肠灌洗排便术[5]；⑸对受伤时间长，结肠损伤复杂、严重，腹腔污染重，一般情况差，合并其他重要器官损伤或其他严重疾病者，应给予Ⅱ期手术处理。⑹并发症的预防:吻合口漏是结肠损伤最严重的并发症。术中操作应仔细、细致，缝合张力要适当，保证吻合端血运良好，是预防吻合口漏的重要因素。术前、术后及术后应积极应用广谱抗菌素，充分给予腹腔冲洗，受损肠端及吻合端反复给予消毒，术后同时给予减压引流，可降低术后感染。

总之，全面了解患者病情，术中仔细探查防止遗漏，积极给予并发症预防是治疗成功的关键。由于患者损伤的严重程度、腹腔内污染的情况、合并症及诊治及时性等方面的不同，对其手术方式的选择也应根据患者的具体情况确定。

参考文献：

[1]顾如山,周卓.结肠损伤Ⅰ期手术52例临床分析[J].中国现代医生，2008,46(15):150-151.

[2]高劲谋,赵山红,林曦,等.结直肠损伤的手术治疗:附125例报告[J].中

国普通外科杂志,2007,16(12):1171-1173.

[3]杨淑萍,丁守成.46例结肠损伤的外科治疗[J].中国中西医结合外科杂志,2008,14(6):552-553.

[4]张德,马军.结肠损伤急诊手术治疗体会[J].中国社区医师,2007,9(11):49.

[5]陈明善.结肠损伤Ⅰ期手术32例分析[J].中国现代医生,2008,46,(3):62-63.