椎管重建术治疗髓外硬脊膜下肿瘤的体会

(整期优先)网络出版时间:2018-06-16
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椎管重建术治疗髓外硬脊膜下肿瘤的体会

黄文强朱盛李友富包徐娜赵捷佚

(四川省大竹县人民医院神经外科四川达州635100)

【摘要】目的:观察椎管重建术在治疗髓外硬脊膜下肿瘤临床应用的效果和可行性。方法:对2014年3月—2017年7月大竹县人民医院收治23例髓外硬脊膜下肿瘤患者,均采取后正中入路肿瘤切除术,术中保留椎板-棘突复合体,肿瘤切除后将回复并以微型钛合金异型接骨板固定,行椎管重建。术后卧床5~7天后带外固定支具下床活动。佩戴外固定支具3个月,并禁止手术节段脊柱的过伸或过屈运动。结果:23例患者均在显微镜下行肿瘤全切除术,所有患者手术切口一期愈合,无脑脊液漏,术后随访6~24个月,随访期间无死亡病例。其中21例患者术后症状好转,6个月后完全恢复正常;有2例颈段患者术后出现单侧上肢肌力下降,术后6月随访肌力恢复至3级,康复率为91.3%。术后6个月所有病例行CT三维重建显示,手术段椎管结构完整。无椎管狭窄及畸形,无还纳复合体塌陷、移位,无固定系统脱落,移位等。结论:椎管重建术治疗髓外硬脊膜下肿瘤,可使手术视野和操作空间达到最大化;恢复了脊柱后柱解剖结构,有效防止了术后脊柱不稳;重建了椎管内膜性及骨性结构,避免了硬膜外和椎管外软组织直接接触而形成局部瘢痕粘连及嵌入。该手术方式操作简便安全、固定牢固,值得临床推广应用。

【关键词】椎管重建术;髓外硬脊膜下肿瘤;棘突-椎板复合体;脊柱稳定性

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2018)18-0215-02

髓外硬脊膜下肿瘤是最常见的椎管内肿瘤,该部位肿瘤多数为良性,手术是主要治疗方法。回顾分析我院2014年3月—2017年7月诊治的23例髓外硬脊膜下肿瘤病例,经显微镜下切除肿瘤后行椎管重建手术,手术效果良好。

1.资料与方法

1.1一般资料

本组23例,男13例,女10例;年龄20~61岁,平均45.8岁,病程2~24个月,平均10.7月。术前所有患者均常规行MRI平扫及增强检查,均为髓外硬脊膜下肿瘤,肿瘤占据1个椎体左右长度,病变分布于颈段8例(34.8%),胸段9例(39.1%),腰段6例(26.1%)。

1.2临床表现

(1)疼痛:本组23例均出现有不同程度的神经根痛;(2)运动障碍:共18例,占77.6%,主要表现为单侧肢体无力、间歇性跛行;(3)感觉障碍:共12例,占52.2%;(4)括约肌功能障碍:共7例,占30.4%,主要表现为大小便失禁、便秘、尿潴留等。

1.3影像学检查

术前所有患者均常规行MRI平扫及增强检查、病变段椎体CT三维重建、病变段椎体X线动力位片。了解肿瘤部位、大小、邻近组织情况、病变段椎体骨质情况等。本组病例均无病变部位椎体不稳。

1.4手术方法

本组病例均在气管插管全麻下进行。采用俯卧位,以病变节段为中心,采用后正中切口,常规显露病变节段的椎体两侧椎板以及与之相邻的上下椎板各一个,切断病变节段椎体两端的棘上及棘间韧带,在两侧椎板下端外侧用高速磨钻磨除少许椎板骨质,插入铣刀头,铣开双侧椎板。游离出棘突-椎板复合体,游离时注意用神经剥离子小心将椎板与黄韧带分离,必要时可锐性剪开与椎板粘连紧密的黄韧带,剥离硬膜外脂肪及可能存在的粘连带,避免损伤硬膜囊及神经根。打开硬脊膜,在显微镜下小心分离并切除肿瘤,如肿瘤切除困难,可分块切除,注意保护好脊髓及神经根。肿瘤切除后用可吸收缝合线严密缝合硬膜。之后行椎管重建,先将微型钛合金异型接骨板一端用微型自攻钛钉分别固定于游离的棘突-椎板复合体两侧,然后将棘突-椎板复合体还纳于原位,用微型自攻钛钉固定在残留的椎板上,接骨板屈度可按椎板形态自行塑形。缝合两端的棘上韧带,放置引流管后依次缝合切口各层。

1.5术后处理

负压引流,观察引流情况,术后24~48小时拔出引流管。卧床5~7天后带外固定支具下床活动。佩戴外固定支具3个月,并禁止手术节段脊柱的过伸或过屈运动。

2.结果

23例患者均在显微镜下行肿瘤全切除术,所有患者手术切口一期愈合,无脑脊液漏。术后病理结果:神经鞘瘤13例(56.5%),脊膜瘤10例(43.5%),术后随访6~24个月,随访期间无死亡病例。其中21例患者术后症状好转,6个月后完全恢复正常;有2例颈段患者术后出现单侧上肢肌力下降,术后6月随访肌力恢复至3级,康复率为91.3%。术后6个月所有病例行CT三维重建显示,手术段椎管结构完整。无椎管狭窄及畸形,无还纳复合体塌陷、移位,无固定系统脱落,移位等。

3.讨论

髓外硬脊膜下肿瘤治疗的基本原则主要为:尽可能全切肿瘤、恢复脊柱稳定性和重建椎管形态。

为了充分暴露出肿瘤组织,传统手术是将病变节段椎板及棘突全部切除[1],有时还需要咬除部分的关节突关节[2],破坏了脊柱后柱的稳定性。同时,术后肌肉失去了正常骨性附着点,术后容易出现脊柱不稳、后凸畸形,继发性椎管狭窄[3]。患者常因术后脊柱不稳和椎管完整性被破坏造成脊髓及神经根粘连等并发症,严重影响了术后生活质量[4]。李进、黄思庆等[5]采用半椎板手术径路,在显微镜下切除肿瘤,虽然保留了椎体较大部分的椎板后部结构,但由于半椎板切开,棘突留在原位,对视线及操作均有一定的影响[5],手术视野相对局限,有时无法对肿瘤达到全切。

笔者采用后正中入路全椎板切除,保留游离的椎板-棘突复合体,切除肿瘤时配合显微镜,这样可使手术视野和操作空间达到最大化,也能对椎管内重要的结构组织保护,切除肿瘤后严密缝合硬脊膜,最后将游离的椎板-棘突复合体复位,用微型钛合金异型接骨板固定良好,达到椎管骨性结构解剖复位,避免局部骨结构的缺失,可以最大限度恢复椎管的完整性和脊柱的稳定性,并有效地解决了椎板切除术后硬脊膜周围瘢痕粘连的发生,避免了医源性的椎管狭窄。在本组所有随访病例中无一例发生椎管狭窄及畸形,说明该手术方式完全符合了髓外硬脊膜下肿瘤治疗的基本原则。

对于该手术方式必须注意:(1)手术前必须定位准确,必要时可配合术中C臂;(2)在分离椎旁肌肉应尽量少使用电刀,可使用双极电凝止血;(3)打开椎板时尽量使用铣刀,这样可以尽量减少椎板缺损的部分,利于术后椎板的骨性愈合;(4)游离棘突-椎板复合体时应轻柔,不能使用暴力,用神经剥离子剥离黄韧带,切忌损伤硬脊膜;(5)切除肿瘤后应将硬脊膜水密缝合;(6)回复棘突-椎板复合体时应固定牢靠,本组病例用微型钛合金异型接骨板固定无还纳复合体塌陷、移位,无固定系统脱落,移位等;(6)应缝合棘上韧带等。

该手术方式治疗髓外硬脊膜下肿瘤,可使手术视野和操作空间达到最大化;恢复了脊柱稳定性,有效防止了术后脊柱不稳;重建了椎管内膜性及骨性结构,避免了硬膜外和椎管外软组织直接接触而形成局部瘢痕粘连及嵌入。该手术方式操作简便安全、固定牢固,值得临床推广应用。

【参考文献】

[1]戴力扬,徐印坎,张文明,等.后部结构切除对腰椎稳定性影响的生物力学研究[J].中华外科杂志,1988,26(5):272-275.

[2]HermanJM,SonntagVKH.Cervicalcorpectomyandplatefixationforpostlaminectomykyphosis[J].Neurosurg,1994,80(9):963-970.

[3]RajPP.Intervertebraldisc:anatomy-physiology-patho-physiology-treatment[J].PainPract,2008,8(1):18-44.

[4]车晓明,徐启武.椎管内外生长的神经鞘瘤规范化手术治疗策略[J].中国神经精神疾病杂志,2009,35(1):1.2.

[5]李进,黄思庆,鞠延,等.半椎板与全椎板两种径路切除椎管内肿瘤的比较[J].中国神经精神疾病杂志,2007,33(3):139-142.