浅谈出凝血疾病的实验诊断

浅谈出凝血疾病的实验诊断

万晓光张亚梅

万晓光张亚梅（甘肃省庄浪县人民医院甘肃庄浪７４４６００）

【中图分类号】Ｒ５４３【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０４３２－０１【摘要】近年来，随着血栓与止血检验项目标本量的不断增多，血栓与止血检验仪器的普遍应用，为临床出血及血栓性疾病的诊断提供了有力的武器。要求实验室一方面建立健全各种血凝学项目，另一方面，还需要检验医师按照一定诊断思路进行实验检查及分忻，最后明确出血及血栓形成的原因。首先用常规性筛选试验如凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、纤维蛋白（原）降解产物、Ｄ二聚体以及血小板计数及功能进行筛选。根据筛选实验的结果，结合患者的临床情况，选择下一步诊断性实验，最终确定诊断。该诊断可以是临床疾病诊断，也可以是出凝血异常的定位诊断。

【关键词】出凝血障碍；血栓形成；血凝学实验

出血和凝血问题涉及临床各科室，与多种疾病相关。随着血栓与止血实验诊断产品的推广，约９０％左右的出凝血问题可以由血凝学实验室给予诊断。

血凝学试验室的诊断分２种情况：一是具体疾病的诊断，如：弥漫性血管内凝血（ＤＩＣ）、肝素诱导的血小板减少症（ＨＩＴ），血友病等。二是定位诊断，即在影响凝血的靶点上，如：血小板数量功能异常、凝血因子异常、抗凝系统异常、纤溶系统异常、内皮功能紊乱等。由于出血及血栓形成可见于临床几乎所有科室，目前临床医师对血凝学试验的认识往往只在凝血的筛选试验上，不了解血凝学实验室存在的实验及诊断方法。笔者认为，进一步完善血凝学实验诊断，检验科除大力开展各项特殊实验，保障实验质量外，还需要了解血凝学试验诊断的方法，结合患者临床情况与实验室结果，最终使得出血及血栓的原因得到诊断。这需要有诊断流程或是思路来指导。

血凝学实验诊断工作应坚持以下几条基本原则［１］：（１）结合临床病情做初步判断：有可能时，需要询问患者病情或查看病历。如：ＡＰｌＴ延长的患者，伴有出血时可能要查凝血因子、因子抑制物，不出血而伴有血栓形成的可能要查抗磷脂综合征。针尖样出血点检查内皮、血小板数量功能，而皮下片状或腔隙出血查凝血因子。不同临床情况，给我们检查提供最基本的思路。（２）以诊治原发病为主：许多临床疾病伴有出血及血栓的问题，不要片面引申为血液系统异常。如肝硬化引起的上消化道出血，泌尿科常常出现尿血，妇产科功能性子宫出血等。（３）按照流程去选择实验：选择实验不建议全面筛选，要节约患者费用，并且要体现诊断者清晰的思路。（４）根据患者特点做出合适流程：如综合诊断流程，血液病专科诊断流程等。

一、筛选试验对于血凝学异常的患者，首先都应该检查筛选试验，包括ＰＴ与ＡＰＴＴ、ＦＩＢ、血常规检查（血小板计数），若考虑血小板功能异常应查血小板聚集功能。根据筛选试验结果可做如下分析。

（一）血凝学异常１．ＰＴ、ＡＰＴＴ都缩短：ＰＴ、ＡＰＴＴ缩短，ＦＩＢ升高，表明患者处于高凝血功能状态，具有血栓形成高发风险。可结合高凝状态监测Ｄ二聚体、凝血酶抗凝血酶复合物（ＴＡＴ）、凝血酶片段１＋２等指标。临床上，建议医生防范血栓风险。

２．ＰＴ、ＡＰＴＴ都延长：首先要看患者ＦＩＢ水平，临床是否存在使用降纤药物，或低纤维蛋白原血症导致ＰＴ、ＡＰＴＴ延长。另外，肝病、ＤＩＣ以及抗凝治疗会引起两者延长。也可以是共同通路的凝血因子异常，如凝血因子Ｖ、Ｘ异常，以及凝血酶原（Ⅱ因子）、纤维蛋白原（Ｉ因子）异常。

３．ＰＴ延长为主，ＡＰＴＴ基本正常：ＰＴ延长，临床最常见的是双香豆素药物抗凝，如华法林、误服鼠药及维生素Ｋ缺乏的患者。华法林等药物抑制维生素Ｋ依赖的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ｘ）的羧化，从而起到抗凝血作用。对于鼠药中毒的患者，维生索Ｋ依赖的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ｘ）活性很低，而非维生素Ｋ依赖的凝血因子（如Ⅷ）活性正常，检查这些因子可以诊断华法林中毒。ＰＴ延长，较少见的情况还有凝血因子Ⅶ的缺陷。

４．ＡＰＴＴ延长为主，ＰＴ基本止常：ＡＰＴＴ延长，临床常见的是肝素抗凝治疗，低分子量肝素，口服Ｘａ抑制剂，口服凝血酶抑制剂也会引起延长。如未使用抗凝药物，应做ＡＰＴＴ纠正实验，将患者血浆与正常血浆１：ｌ混合后做ＡＰＴＴ纠正实验。若ＡＰＴＴ能纠正，意味着凝血因子的缺乏，如血管性血友病因子（ｖＷＦ）、内源性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ异常；如ＡＰＴＴ不能纠正，意味着存在凝血抑制物，如凝血因子抑制物、狼疮抗凝物质等。其原理在于，只要存在３０％的凝血因子，ＡＰＩＴ就可以达到正常，１：１混合实验提供了５０％的凝血因子，所以因子缺乏可纠正，如存在抑制物就不能纠正。从而可以鉴别是因子缺乏，还是凝血抑制，有效选择下一步确认实验。如：ＡＰＴＴ延长，不能１：１纠正，结合患者伴血栓形成，推荐做抗磷脂综合征检测。

（二）血小板计数异常１．血小板数量增高：最常见的是继发性增高，由于血小板是炎症细胞，在各类炎症反应中，炎症介质促进血小板释放。继发性增高血小板常＜８００×１０９／Ｌ。

特发性血小板增多症常＞８００×１０９／Ｌ，甚至＞ｌ０００×１０９／Ｌ。

２．血小板数量减低［２］：（１）为临床疾病的一种表现：是临床最多见的类型，临床上多种疾病可以导致血小板减少，如：妊娠相关的血小板减少，怀孕后存在血小板减低，不伴有出血，产后血小板恢复正常，原因不明，被认为是一种生理现象。新生儿血小板减少，是胎儿母体血小板血型不合导致新生儿血小板减少。肝硬化、脾功能亢进、尿毒症、白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病等。如果符合上述疾病，可进入相关临床疾病诊疗流程。

（２）特殊血栓病：这类疾病多为小板消耗，形成广泛微血栓为特点。肝素诱导的血小板减少（ＨＩＴ）：患者体内存在肝素．血小板因子４（ＰＦ４）的抗体，当输入肝素时，肝素结合ＰＦ４，暴露山ＰＦ４的抗体结合位点，形成肝素．ＰＦ４．抗体复合物，它可以活化内皮细胞及血小板，血栓形成，而血小板下降。血栓性血小板减少性紫癜（ＴＴＰ）。ＤＩＣ：临床各科重症患者可以演化为ＤＩＣ，广泛的微小血栓消耗了凝血因子、纤维蛋白原和血小板。（３）血小板计数错误导致的假性血小板减少。

推荐血小板减少的规则为：首次检查发现血小板减少的，需要人工镜检计数血小板以确认，用于除外以上可能的仪器假性计数的患者。血小板少于２０×１０９／Ｌ的患者，需要人工镜检确认。（４）真性血小板减少：除外以上３类情况，需要考虑患者是否为真性血小板减少的血液系统异常。其余大量的血小板遗传性异常需要专业的分子遗传实验室检测。

二、确诊试验根据筛选试验的结果，选择确认异常靶点的确认试验，一般来讲，常用确诊试验分以下几大类。

（一）血液凝固异常１．内皮功能异常的检查：ｖＷＦ抗原含量，ｖＷＦ活性。对应筛选试验：ＡＰＴＴ延长，一般小于１００ｓ。

２．凝血因子及凝血因子抑制物的检查［３］：血浆纠正试验（常用ｌ：ｌ纠正），能纠正，应检查接触激活途径，组织因子途径，共同途径的凝血因子；不能纠正，应检查凝血因子抑制物，病理性抑制物，如狼疮抗凝物质等。对应的筛选试验结果：ＰＴ、ＡＰＴＴ延长，一般ＡＰＴＴ大于１００ｓ，华法林中毒ＰＴ延长，ＩＮＲ升高，维生索Ｋ依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子降低，而因子Ⅷ正常。

３．抗凝血蛋白的检查：抗凝血酶、蛋白Ｃ、蛋白Ｓ。对应的筛选试验结果：ＰＴ、ＡＰＴＴ缩短，临床伴有高凝及血栓状态，尤其是年轻发病，家族聚集，反复发生及特殊部位的血栓。

４．纤溶系统的检查：组织型纤溶酶原激活物、纤溶酶原激活抑制物、纤溶酶原。对应的筛选试验的结果：纤维蛋白（原）降解产物、Ｄ二聚体含量异常等。

（二）血小板数量功能异常结合临床疾病分析患者血小板升高、降低原因，需要除外检测错误的各种因素，加强人工镜检确认。临床病情及实验诊断指标的连续变化可辅助诊断ＤＩＣ，肝素．ＰＦ４抗体及肝素诱导血小板聚集试验（ＨＩＰＡ），血清素释放试验（ＳＲＡ）诊断ＨＩＴ，ＡＤＡＭＴＳ．１３及其抗体诊断ＴＴＰ。血小板抗体及单克隆血小板抗原捕捉技术辅助诊断ＩＴＰ，特殊血小板减少需要分子遗传实验室鉴定。血小板黏附、聚集功能异常可以检查血小板糖蛋白Ⅰｂ／Ⅸ、Ⅱｂ／Ⅲａ辅助诊断巨大血小板、血小板无力症。其他的分子遗传学检验诊断特殊血小板减少性疾病。

总之，使各种特殊的出血及血栓性疾病能够得到诊断是血凝学实验室重要的课题。血凝学实验众多，广泛检查筛选不可取，建议按照临床病情分析．筛选试验．诊断试验的顺序，经济有效的快速找到靶点，做出诊断，通过相关血凝学实验和检验医师的共同努力，为临床诊断出血及血栓性疾病提供可靠的实验诊断依据。

参考文献［１］中华医学会血液学分会止血与血栓学组．出凝血疾病实验室检测流程专家共识［Ｊ］，中华血液学杂志，２００９，３０：６４９．６５０．［２］中华医学会血液学分会血栓与止血学组．成人血小板减少症诊断与治疗中国专家共识［Ｊ］．中华血液学杂志，２０１２，３３：９７５．９７７．［３］中华医学会血液学分会血栓与止血学组．血友病诊断与治疗中国专家共识［Ｊ］．中华血液学杂志，２０１１，３２：２１２．２１３．