颈内动脉闭塞并视网膜中央动脉栓塞1例报道

颈内动脉闭塞并视网膜中央动脉栓塞1例报道

芦晓芬

芦晓芬（汾西矿业集团总医院032000）

【关键词】脑梗死颈内动脉闭塞视网膜中央动脉栓塞

【中图分类号】R77【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）32-0143-01

视网膜中央动脉是眼动脉的终末动脉，供应视网膜内层营养，视网膜对血液循环障碍极为敏感。视网膜中央动脉栓塞多发生于高血压、糖尿病、心脏病及颈动脉粥样硬化的老年人。临床上出现颈内动脉闭塞并视网膜中央动脉栓塞病例少见，现报道1例。

患者，男性，60岁，主因“右侧肢体活动不灵言语不利6+小时”以“脑梗死”于2013-10-23收住院。

既往史：平素体健，无高血压、糖尿病、心脏疾患及脑血管病史。吸烟史30余年，约20支/日。偶有饮酒史。

诊治经过：

患者入院前10天曾出现过右手麻木，很快缓解，未予重视。

患者于2013-10-23约11:00在工作中无诱因突然出现右侧肢体活动不灵伴言语不利，表现为言语含糊、右上肢上举不能、右下肢走路拖曳，不伴头痛、头晕、大小便失禁及意识障碍。急来我院行头颅CT:未见出血灶。入院查体：Bp:120/80mmhg,神志清楚，言语不利，不完全性失语，记忆力、定向力、计算力可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏，双侧面纹基本对称，右侧上、下肌力4级，右侧巴氏征（+）。入院后给予拜阿司匹林、立普妥、依达拉奉、丁苯酞等药治疗。

患者于2013-10-24-8:00查房时诉右侧肢体活动不灵伴言语不利进一步加重，查体：神志清楚，不完全性失语，右侧鼻唇沟变浅，右侧口角低垂，右侧上、下肢肌力3级，右侧巴氏征（+），余查体同前。给予拜阿司匹林及波立维双联抗血小板聚集治疗，余方案不变。患者于2013-10-25-8:00查房时诉右侧肢体活动不灵伴言语不利有所改善，查体：不完全性失语，较前流利，右侧上下肢肌力4级，右侧巴氏征（+），余查体同前。

患者于2013-10-27-2:00下床欲如厕时突然发现左眼失明，急请眼科会诊，查眼底：视神经乳头水肿、苍白，动脉细，静脉可见间断缺血，视网膜呈青灰色、水肿，黄斑区水肿，呈樱桃红。考虑视网膜中央动脉栓塞。给予阿托品、利多卡因球侧注射，局部按摩等处理。

患者及家属主动要求转上一级医院治疗，于2013-10-29-8：00出院。患者出院时右侧肢体活动不灵伴言语不利未进一步加重，左眼有光感。出院时查体：Bp:110/80mmhg,神志清楚，不完全性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,左侧直接对光反应消失、间接对光反应迟钝，右侧唇沟变浅，右侧口角低垂，右侧上、下肢肌力4级，右侧巴氏征（+）。

辅助检查：

心电图（2013-10-23，本院）：大致正常。

头颅MRI+MRA（2013-10-24，本院）：左侧基底节、丘脑、颞、额、顶、枕叶区多发散在急性脑梗死灶。MRA：符合动脉粥样硬化改变，左侧颈内动脉及左侧大脑中动脉重度狭窄或闭塞、右侧椎动脉纤细。

颈动脉彩超（2013-10-24，本院）：双侧颈总动脉、右侧颈内、颈外动脉粥样硬化斑块形成，左侧颈内、颈外动脉未见异常。

心脏彩超（2013-10-24，本院）：升主动脉增宽并硬化。

胸片（2013-10-24，本院）：支气管炎样改变。

化验报告：同型半胱氨酸：57umol/L。

血常规、尿常规、便常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶谱、超敏C反应蛋白、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、免疫系列基本正常

出院诊断：

1、脑梗死左侧颈内动脉狭窄或闭塞动脉-动脉栓塞

2、左眼视力障碍视网膜中央动脉栓塞

3、高同型半胱氨酸血症

讨论

颈内动脉的行程和分段：

1.颅外段(颈段):

无分支。

2.颅内段：

颈动脉造影一般分其为5段：

C5岩骨段（颈动脉管段，神经节段）；行于颞骨岩部内，由后外向前内走行

C4海绵窦段；由后向前

C3前膝段（虹吸段）；由海绵窦段移行为床突上段的转折处，呈“C”形走向，发出眼动脉

C2视交叉池段（床突上段）；位于前后床突连线的稍上方，由前向后

C1后膝段（终段），参与组成脑底动脉环，发出后交通动脉和脉络丛前动脉。

眼动脉是颈内动脉主要分支之一，绝大多数眼动脉起源于颈内动脉刚出海绵窦处。视网膜中央动脉为其终末动脉。视网膜动脉阻塞首先由vonGraefe于1859年描述，主要表现为视力突然丧失，眼底视网膜呈乳白色混浊、黄斑区有樱桃红点[1]。本病例有明显的樱桃红点。颈内动脉阻塞或狭窄可导致脑和眼的供血不足而产生一系列脑和眼的症状，脑征和眼征多单独发生，少数同时存在[2]。

患者系中老年男性，既往无高血压、糖尿病、心脏疾患及脑血管病史，无以上疾病的家族史，危险因素是吸烟史及高同型半光氨酸。患者入院10天前出现右手麻木，考虑左侧颈内动脉系统的短暂性脑缺血发作，未予及时干预，发病机制可能与左侧大脑中动脉重度狭窄或痉挛有关。入院当天出现右侧肢体活动不灵伴言语不利，结合头颅MRI示左侧基底节、丘脑、额、颞、顶、枕叶区多发散在的脑梗死灶，考虑为脑梗死，发病机制为动脉到动脉栓塞，随后出现左眼失明，考虑视网膜中央动脉栓塞，左侧眼动脉从左侧颈内动脉虹吸段C3发出后又发出视网膜中央动脉，此动脉走行较远，容易栓塞，该患者左侧颈内动脉闭塞直接导致视网膜重要动脉闭塞。

该患者从头颅MRI+MRA看左侧颈内动脉及大脑中动脉重度狭窄或闭塞，患者症状应左侧大脑半球大面积脑梗死，甚至危及生命，而患者肢体症状不重，考虑患者平素左侧颈内动脉系统有狭窄，通过颅外动脉或Willis环侧枝循环供给左侧大脑半球的血供。该病例提示我们对于45岁以上的人群在常规体检的同时加一些有关血管方面的体检如颈动脉超声等及一些同型半胱氨酸的化验等或者加一些对脑卒中危险因素的评估等，脑卒中关键是预防阶段，而不是等真正患病后才引起重视，早期发现危险因素，早期脑卒中的一级预防，改变重治轻防，最大程度的降低发病率、致残率及改善预后。

参考文献

[1]李凤鸣.眼科全书[M].2版.北京:人民卫生出版社,2005:2076,2155-2157

[2]宰春和.神经眼科学[M].北京:人民卫生出版社,1993:156-157.

[3]杨静，陈海波，张开颜.颈内动脉阻塞并视网膜中央动脉阻塞一例.海南医学,2012,23:136.

附：头颅MRI+MRA