急诊手术治疗1例巨大升主动脉瘤的体会

急诊手术治疗1例巨大升主动脉瘤的体会

徐连彬梁家立陈世鑫杨哲

（济南军区总医院山东济南250031）

【关键词】升主动脉瘤；Bentall手术；急诊手术；心包填塞；手术时机

【中图分类号】R543.1+6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）08-0208-02

1.临床资料

患者女，45岁，因“突发胸闷、胸涨12小时入院”，入院查血压140/100mmHg，脉搏92次/分，心音低钝，心律齐，未闻及心包摩擦音，主动脉瓣听诊区闻及舒张期杂音，主动脉增强CT提示：升主动脉瘤（最宽处直径约85mm），心包积液（CT值为18～20HU），心脏彩超提示：升主动脉瘤，主动脉瓣中度关闭不全，心包积液（左室后壁5mm，右室前壁12mm，心尖部12mm）。当时考虑患者发病突然，且瘤体巨大、壁薄，随时有破裂风险，科内讨论决定急诊手术。术中切开心包可见大量血性心包积液，主动脉根部及周围脂肪有血性渗出，主动脉壁较薄，瓣环扩张，注水实验显示主动脉瓣关闭不全，决定行Bentall手术，手术顺利，术后患者恢复良好出院。

2.讨论

升主动脉瘤是升主动脉病理性的扩张，超过正常血管直径的50%，常合并主动脉瓣关闭不全和急性StanfordA型主动脉夹层，而主动脉夹层非常凶险，如不进行恰当及时的治疗破裂机会非常大，死亡率也非常高。急性升主动脉夹层常突然发生，难以预防，可迅速出现急性主动脉功能不全、充血性心力衰竭、冠状动脉急性闭塞、心脏压塞、卒中、晕厥、肾功能不全、主动脉破裂等并发症[1]，升主动脉瘤一种严重威胁人类生命健康的大血管疾病，病死率很高。因此，应尽早诊断及时治疗，对减少术后并发症、提高手术成功率有重要意义。患者大部分无特殊不适感觉，通常在检查心脏超声、胸部拍片或CT时无意中发现。极少数患者可表现为突发胸痛，也可有胸背部疼痛，往往没有任何先前期征兆。主动脉夹层的发生与主动脉直径有关。2002年，Davies等人发现，升主动脉或主动脉弓发生破裂时的平均直径为6.0cm[2]，升主动脉瘤采用改良Bentall手术，是近30年手术的标准术式，手术的优点是能彻底切除病变组织，主要目的是减轻主动脉及主动脉瓣疾病的相关症状，减少相关并发症的发生率，在主动脉瘤和主动脉夹层患者，预防因主动脉破裂死亡。本例患者急性发病，表现为胸闷，心率增快等轻度心包压塞症状，升主动脉瘤最大直径85mm，瘤体巨大，应引起足够重视，注意密切监测患者生命体征，尽快完成必要的术前检查及化验，为避免主动脉破裂的发生，予急诊手术治疗。术中切开心包可见大量血性心包积液，主动脉根部及周围脂肪有血性渗出，局部组织水肿，有破裂迹象，一旦发生升主动脉夹层，急性期预后很差，起病后24h内病死率约20%，2周内病死率高达60%，心包填塞是死亡的重要原因之一[3]。因此急性发病的升主动脉瘤合并有心包积液时应引起足够重视，无手术禁忌情况下应尽早手术。

【参考文献】

[1]ConzelmannLO,KrügerT,HoffmannI.GermanRegistryforAcuteAorticDissectionTypeA(GERAADA):initialresults.Herz,2011Sep;36(6):513-524.

[2]DaviesRR,GoldsteinLJ,CoadyMA,etal.Yearlyruptureordissectionratesforaorticaneurysms:simplepredictionbasedonsize.AnnThoracSurg,2002;73:17-28.

[3]GoldmanL,AusielloD.CecilTextbookofMedicine.22thed.Phyladelphia:Saunders,2003.462-464.