影响慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜手术疗效的原因探讨

影响慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜手术疗效的原因探讨

李德炳马志跃

李德炳马志跃（四川省医学科学院四川省人民医院耳鼻喉科四川成都610072）

【中图分类号】R765.4+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)26-0016-03

【摘要】目的探讨影响慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜手术疗效的原因。方法对我科定期随访的480例慢性鼻-鼻窦炎术后患者进行分析总结，随访时间6～42个月。结果在有效病例中，术后未进行定期鼻内镜复查52例，未进行术前围手术期处理40例，有前期手术史22例，炎症病变广和/或重18例，术者熟练度不足15例，解剖结构变异12例；在无效病例中，术后未进行定期鼻内镜复查24例，未进行术前围手术期处理18例，有前期手术史10例，炎症病变广和/或重10例，术者熟练度不足5例，解剖结构变异4例。结论影响慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜手术疗效的原因很多，应高度重视患者术后进行定期鼻内镜复查及术前围手术期的处理，重视术前仔细读鼻窦CT片及鼻内镜检查，重视术中仔细熟练操作，彻底清除病变组织，尽量保留正常鼻腔鼻窦黏膜，对变应性鼻炎伴和/或鼻息肉患者更应进行长期随访和综合治疗。

【关键词】鼻窦炎鼻内镜疗效原因

功能性鼻内窥镜手术是目前治疗慢性鼻-鼻窦炎最常用、最有效的手术方法，由于手术损伤小、出血少，且能最大限度地保留和恢复鼻腔的生理功能，因而备受医生和患者的欢迎，临床上已完全替代了传统的柯-陆式手术。但受各种因素的影响，有些患者未能达到预期的治疗效果。为提高鼻内镜手术治疗的疗效，减轻患者的病痛，寻找影响手术疗效的原因，本文对2004年10月至2008年10月期间在我科以慢性鼻-鼻窦炎(伴或不伴鼻息肉)住院进行鼻内镜手术治疗且有随访记录的480例患者，从术后进行定期鼻内镜复查、术前围手术期处理、前期手术史、炎症病变程度、术者熟练度、解剖结构变异等方面进行分析，探讨影响慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜术后疗效的原因，从而为提高慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜手术的疗效提供一定的理论依据，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组480例，其中男268例，女212例，年龄17～72岁，平均39.5岁，病程6个月～30年，平均4.3年。术前均行鼻窦冠状位（或加水平位）CT检查，以及术前常规医技检查。

1.2手术方法480例均在全麻或局麻加强化麻醉（肌注杜冷丁100mg+异丙嗪针25mg+巴曲停1u）下行鼻内镜下病变鼻窦开放术：摘除鼻息肉，切除钩突和筛泡，开放前后组筛窦，根据病人的具体情况处理额窦和/或蝶窦，扩大上颌窦自然开口，中下鼻甲肥大或息肉样变者行中/下鼻甲部分切除或成型术，鼻中隔低位或高位偏曲严重者均同期行鼻中隔黏膜下切除术，在切除病变组织时尽量保留正常黏膜及病变较轻的黏膜，吸出窦腔里的脓性分泌物，用生理盐水冲洗窦腔，术后用1～3根凡士林油纱条填塞中鼻道术腔和/或部分切除的鼻甲创面。其中单个或多个鼻窦开放术204例，全鼻窦开放术58例，鼻窦开放伴鼻息肉摘除术122例，鼻窦开放伴鼻中隔黏膜下切除术96例。

1.3术后处理①术后给予静滴抗生素治疗5～7天，静滴止血药治疗3～4天，有慢性鼻-鼻窦炎（伴鼻息肉）而无糖皮质激素禁忌症者给予静滴激素（地塞米松10mg）治疗3天，后改为口服泼尼松片10mg4天（1/日），口服吉诺通0.3（2/日），鼻渊舒口服液10ml（3/日）。②术后48h取出部分凡士林油纱条，术后72h取出剩下的凡士林油纱条后，每日用1%丁卡因肾上腺素棉片收缩鼻腔，清理凝血块及假膜，布地奈德鼻喷剂喷鼻Bid，复方薄荷滴鼻液点鼻Tid，鼻朗（生理海水）冲洗鼻腔Tid。③术腔鼻内窥镜清理冲洗：首次术腔清理的时间是在术后第7～14天，以后清理安排为第1个月每周或隔周1次，第2～4个月每月1～2次，第5～6个月后每月或隔月1次。冲洗液用生理盐水或替硝唑液。

1.4疗效评定术后6个月按照《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》判定疗效。

1.5统计学处理采用SPSS13.0软件处理数据，计量资料以均数±标准差表示，采用配对资料t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.01为差异有显著性意义。在有效和无效病例中，对术后未进行定期鼻内镜复查、未术前围手术期处理、有前期手术史、炎症病变程度广和/或重、术者熟练度不足、解剖结构变异采用四格表检验。

2结果

本文480例中，经过6～12个月随访，显效364例，占75.83%，好转80例，占16.67%，无效36例，占7.50%，总有效率92.5%。统计在有效和无效病例中，影响疗效的原因

3讨论

功能性鼻内镜手术的目的是去除病灶，尽可能多地保留鼻腔及鼻窦正常的结构以利于术后功能恢复，手术的两个重要因素是：恢复上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦的通气；改善分泌物的引流。术者要有系统的解剖学知识和熟练的操作基本功，术中既要切除不可逆的病变，又要尽可能地保留正常或可逆的病变组织，将创伤减到最小。手术过程只是清除病灶保护窦腔黏膜向好的方面转归的第一步，术后的合理用药、综合处理、定期的鼻内镜复查对黏膜病变的整体恢复具有同样重要的作用。

鼻内窥镜利用多角度、可直视，通过小范围或局限性中鼻道进行手术，解决了广泛的鼻腔鼻窦病变，最大限度地保存了鼻腔鼻窦的基本功能，彻底改变了传统破坏性手术。当然，由于存在诸多影响鼻内镜手术治疗效果的因素，使该手术的近期症状改善率较佳，而远期疗效则有所减低。本文通过随访分析发现慢性鼻窦炎术后疗效与患者术后进行定期鼻内镜复查、术前围手术期处理、前期手术史、炎症病变程度、术者熟练度、解剖结构变异等几方面密切相关。

①定期鼻内镜复查方面：在本文有效的444例患者中，术后未进行定期鼻内镜复查52例，占11.71%，而在无效的36例患者中，术后未进行定期鼻内镜复查24例，占66.67%，（P＜0.01），提示未定期鼻内镜复查是慢性鼻-鼻窦炎治疗失败的最重要原因之一。定期鼻内镜复查时将增生的囊泡、肉芽、血痂清除，使鼻腔清洁，使鼻窦窦口通畅，出现粘连的部位及时分离，促使术腔黏膜顺利上皮化。许庚等认为鼻窦内窥镜的术后转归时间为10-12周，手术是治疗的第一步，而鼻窦内窥镜复查换药是治疗的第二步，忽视术后随访是鼻窦内窥镜手术疾病复发的重要原因之一。韩德民等认为术后随访对于提高临床治愈率同手术有着同等重要的作用。

②围手术期处理方面：在本文有效的444例患者中，术前未进行围手术期处理40例，占9.01%，而在无效的36例患者中，术前未进行围手术期处理18例，占50.00%，（P＜0.01），提示术前未进行围手术期处理是慢性鼻-鼻窦炎治疗失败的另一最重要原因。慢性鼻-鼻窦炎需要手术的患者大多伴有中鼻道堵塞、鼻腔鼻窦黏膜水肿、息肉样变、鼻窦窦口不通、引流受阻，若术前未进行围手术期处理而手术，术中可能会因出血过多，导致术中视野不清，病变清除不彻底或出现并发症；若术前进行围手术期处理，口服或静滴广谱抗生素7-10天，口服和局部应用糖皮质激素7-10天，则可减轻术前鼻腔鼻窦黏膜的炎性反应，缩小鼻息肉，利于鼻腔鼻窦的引流，从而利于手术的顺利进行。段卫红等认为术前综合治疗是为了控制炎症反应，减少术中出血及并发症，保证手术顺利进行。

③前期手术史方面：在本文有效的444例患者中，有前期手术史22例，占4.95%，而在无效的36例患者中，有前期手术史10例，占27.78%，（P＜0.01）。魏运军等认为有前期手术史者，解剖标志不清，纤维化术腔术中不易止血而出血较多，病变清除不易彻底，从而影响手术的疗效。

④炎症病变程度方面：在本文有效的444例患者中，炎症病变广和/或重18例，占4.05%，而在无效的36例患者中，炎症病变广和/或重10例，占27.78%，（P＜0.01）。炎症病变广和/或重者，术中出血增多，术中视野不清，手术难度加大，病变不易清除彻底，窦口开放不理想，自然影响手术疗效。

⑤术者熟练度方面：在本文有效的444例患者中，术者熟练度不足15例，占3.38%，而在无效的36例患者中，术者熟练度不足5例，占13.89%，（P＜0.01）。术者熟练度不足包括技术不够熟练，或不熟悉解剖，或对病变不认识，影响病变的清除，从而影响疗效。

⑥解剖结构变异方面：在本文有效的444例患者中，解剖结构变异12例，占2.70%，而在无效的36例患者中，解剖结构变异4例，占11.11%，（P＜0.01）。解剖结构变异包括鼻丘气房、海尔气房、泡性中鼻甲、反向中鼻甲等等，也一样影响病变的清除，进而影响疗效。

因此，影响慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜手术疗效的原因很多，特别应高度重视患者术前围手术期的处理及术后进行定期鼻内镜复查等综合治疗措施，重视术前仔细读片及鼻内镜检查了解病变的范围和程度，重视术中仔细熟练操作，彻底清除病变组织，尽量保留正常鼻腔鼻窦黏膜，对变应性鼻炎伴和/或鼻息肉患者更应进行长期随访和综合治疗。

参考文献

[1]魏运军，张学渊，袁伟，等.内窥镜鼻窦手术治疗慢性鼻窦炎1800例疗效分析.重庆医学，2003，32（11）：1463.