腹部闭合性损伤168例诊治体会

腹部闭合性损伤168例诊治体会

林鹏

武胜县人民医院(四川武胜638400)

［中图分类号］R656［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2007)12-0040-02

我院于1990年至2006年共收治腹部闭合伤168例现报告如下：

1临床资料

1、性别年龄：男134例，女34例，最小年龄4岁，最大年龄75岁，以青壮年居多占74.6％。

2、致伤原因：坠落伤65例，车祸伤57例，砸伤23例，斗殴伤22例，牲畜踢伤1例。

3、临床表现：受伤距入院时间，最短10分钟，最长20天，腹痛168例，腹胀128例，腹膜刺激征阳性161例，移动性浊音阳性112例，体温38℃以上50例，白细胞增高72例，腹膜穿刺148例，136为阳性占92．2％，其中20例阳性发现：膈下游离气体11例，肠梗阻9例。B超发现88例，提示肝破裂8例，脾破裂80例。

二、疗效及结果：165例施行剖腹探查术，术中根据内脏损伤情况分别予以止血，修补或切除，治愈157例，死亡8例，占5．1％，死于严重多发伤和失血性休克5例，感染性休克3例。3例脾破裂经非手术治疗治愈。

三、讨论

1、诊断：首先应明确病人有无内脏损伤，以免造成不必要的剖腹探查，给病人增加不必要的痛苦，更不能将有内脏损伤的病人漏诊，贻误病情，造成严重后果，作者认为可从以下几方面进行诊查：

(1)病史及体征：病史对腹部闭合性损伤病人的诊断最为重要，弄清病人发病当时及前后一段时间有无受伤史，对有外伤史的病人应仔细询问病人受伤经过，受伤部位，外力的大小，方向，伤后病人的反应，对有明确骨折或颅脑损伤昏迷病人，须仔细检查腹部体征，特别是腹膜刺激征，有这类体征者应疑有腹内脏器损伤。对于，儿童及老年人往往问不出确切外伤史，病人不能准确述说受伤情况，给诊断带来困难，对这类病人，要特注意细查病人体征，并经过必要的辅助检查明确病人有无腹内脏器损伤。

(2)辅助检查血常规检查：简单快速，可迅速了解病人失血量及有无感染，并可反复多次检查，部分受伤时间短的病人，首次血常规往往无明显异常，有的由于浓缩甚致高于正常，应多次复查血常规，因此血常规的动态观查，更有助于诊断。床旁B超：对于休克病人及很可能发生休克的病人在进行血常规的观察时，同时可行床旁B超检查，能提高诊断的准确性，B超具有无创、快速、对液体准确率高，价格便宜等优点，本组88例均经过血常规检查及B超检查获得确诊。在经过上述两项检查，未发现确切内脏损伤，病人可行X线检查，腹部立位片：对空腔脏器穿孔的诊断有重要意义。CT：对于血流动力学稳定，需非手术治疗的腹部闭合伤，特别是内脏实质器官的损伤，CT不仅能了解内脏实质器官损伤的程度，而且能了解损伤的变化情况，为治疗提供可靠的依据，优于B超。

(3)腹腔穿刺：这一检查简单安全，阳性率高，特别是对于一些伤情严重、休克、神志不清和肥胖患者有重要意义，有些作者报告阳性诊断率93％，本组腹穿145例，阳性136例，占93．8％。

(4)诊断性腹腔灌洗术：诊断性腹腔灌洗术诊断的准确高，有报道诊断性腹腔灌洗术诊断的准确高达97．8％，腹腔灌洗术优于诊断性腹腔穿刺是因为灌洗液遍及全腹，腹腔少量的血液或肠内容物可随灌洗液流出而被发现，并可全面了解腹腔损伤情况，可避免不必要的剖腹探查，对腹腔灌洗还有化验检查，大于下列标准为阳性：RBC100×109WBC，淀粉酶，发现细菌和胆红素，腹腔灌洗液阳性对内脏损伤的早期诊断具有独特意义。

(5)腹腔镜检查：cotter提出闭合性腹部损伤是腹腔镜检查的主要适应征，特别是多发性损伤及昏迷病人，国外文献报道正确录可达98．5—100％，但由于麻醉风险及费用高，病人不易接受，国内尚未广泛开展。

2、治疗

(1)及时有效的治疗，是提高病人成活率的重要措施，腹部严重损伤多伴有不同程度的休克，故病人入院后应立即抗休克治疗，应建立1—2条好的静脉通路，以迅速恢复有效循环血量，确保后续治疗的顺利进行，对于没有出现休克的病人应全面准确估计病情，预防休克发生，以保证治疗效果，减少并发症，对伴有骨盆骨折的腹部损伤，尤其是腹腔内血管断裂或腹膜后血肿者，不宜从下肢大量快速输入液体，以免漏入腹腔，已有明确腹腔内脏器损伤的病例，术前积极抗休克，待病情稳定后，再手术，效果固然理想，但不应因纠正休克而拖延时间，我们认为经快速术前准备，休克不见好转，很可能是腹腔内出血较多，应积极手术探查止血，不得延误手术时机，我们认为凡有腹部外伤史并具备下列情况之一者可考虑及早手术探查，1．有明显腹膜刺激征，观察1-2小时无好转，症状加重，不能排除腹腔内脏损伤2．受伤后低血压经抗休克治疗无效3．腹穿阳性4．X线检查：膈下有游离气体或片状密实影者。

(2)手术治疗的原则：进腹后应首先止血，后修补再切除，手术力求简单，有效，快速，安全，如脾破裂，修补困难，止血不可靠，可能再次出血，一般行脾切除，本组胃肠破裂60例，破裂口小，腹腔污染轻者行修补，损伤重，或系膜血管断裂者切除，结肠损伤行修补，加近端结肠转流，效果好，肝破裂采用创面缛试缝合，加大网膜、明胶海绵破口内填塞，最后喷生物蛋白胶效果好。脾破裂大多数采用传统方式行脾切除，近年来不少学者认为脾切除可增加严重感染的易感性，可有凶险的败血症发生，因而改变脾外伤处理的原有概念正被越来越多的同道接受，特别是对儿童采用保脾手术，本院行脾修补2例，脾片移植11例，术后效果好。

(3)非手术治疗的可能性

关于脾外伤非手术治疗近年越来越多的病例获得成功。本组80例，3例经非手术治疗3周治愈出院，作者认为：以下情况可考虑非手术治疗：脾包膜下血肿，腹痛局限在左上腹，血液动力学稳定，估计失血量在500ml以内，观察12—24小时血压无下降者，排腹腔内其他脏器损伤。非手术治疗过程中应严密观察腹痛的变化情况，动态观察血压，血球压积，如病情加重应毫不犹豫地手术，以挽救病人的生命，同时应加强纠正水电解质失衡，积极抗感染治疗，控刺并发症的发生，提高疗效，降低病死率。

参考文献

[1]姚榛祥．腹腔灌洗在腹部闭合性损伤中的应用，创伤杂志，1987，3(1)：57—58

[2]赖大年，等.腹部闭合性损伤诊治中的几个问题，创伤杂志，1989，5(3)：167～168

[3]刘志民，等，严重多发伤中腹部损伤66例诊治分析，实用外科杂志，1990，(10)1：36～38