肿瘤患者留置中心静脉导管并发症的护理体会

肿瘤患者留置中心静脉导管并发症的护理体会

唐姻育

唐姻育

（浙江大学医学院附属第一医院浙江杭州310000）

【摘要】目的：探讨肿瘤患者行经外周静脉留置中心静脉导管并发症的护理，以减轻患者痛苦，增加护士的工作效率。方法：我科2014年11月至2015年8月接受经外周置入中心静脉导管置管术化疗的肿瘤患者80例，乳腺癌20例，肺癌25例，直肠癌20例，胰腺癌15例结果：8例患者出现穿刺点渗血、红肿，10例患者插管发生静脉炎，9例患者导管发生堵塞，3例患者出血穿刺点感染，2例患者有血栓形成，经过护理并发症都恢复良好，其余患者均未出现并发症。结论：在护理过程中加强日常维护，针对并发症发生的原因采取干预措施，严格执行无菌操作原则，加强置管后的宣教，出现并发症后及时处理，就可以减少并发症的发生。

【关键词】中心静脉导管;并发症;护理

【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2015）20-0201-02

由于化疗药物的毒副作用，患者常常会出现静脉炎及组织渗漏性损伤甚至组织坏死，反复穿刺的痛苦增加了患者对化疗的恐惧心理，也增加了护理工作的难度。经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralcatheters，PICC)是将外周中心静脉导管由肘窝静脉沿血管送入上腔静脉的一种方法，已发展成为一种方便、有效、安全的置管技术［1］。我科80例化疗患者留置PICC后,静脉得到了相应的保护，也减少了反复穿刺的痛苦。同时也不可避免的出现一些并发症。报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

2014年11月～2015年8月80例患者中男54例，女26例，年龄最大73岁，最小28岁，平均年龄为50岁，置管时间最短为3个月，最长为11个月，其中乳腺癌20例，肺癌25例，直肠癌20例，胰腺癌15例。80例PICC导管均采用美国BD公司生产的一次性单腔中心静脉导管，型号5Fr，长度65cm。

1.2方法

1.2.1置管前向患者解释经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)的目的：建立长期有效静脉通路、减少因反复穿刺带来的痛苦、保护外周静脉，减少了因化疗药物外渗对组织损伤的恐惧心理。告知患者任何可能伴随的不适、并发症或风险，消除患者的紧张情绪，取得患者及家属同意和配合，并签定知情同意书。

1.2.2置管操作：备齐用物，测量置管长度，臂围，病人取低枕平卧位，手臂外展与躯干成90度，首选为贵腰静脉，其次为肘正中静脉、头静脉，正确测量穿刺长度，由穿刺点到右胸锁关节，右侧加4～5厘米，左侧加6～7厘米，并作好记录。穿刺局部用5%碘伏分别按顺时针一逆时针一顺时针顺序消毒皮肤3遍，自然风干，铺巾，肝素盐水预冲导管，穿刺，见回血后送针套，左手食指按于针套上方，拇指固定针套退出针芯，右手将导管沿穿刺鞘向前推进，到达肩部时嘱病人头偏向穿刺侧，下颌靠肩，以免导管进入颈内静脉，送管至预定长度后，将导丝抽出。送管不能过快，动作要轻柔，遇有阻力时不可强行送管，可稍退管后边推盐水边送管，嘱病人放松。置管成功予0.9％NS脉冲式冲管，再用肝素盐水正压封管，以小块无菌纱布压于针眼上方，用HP9546透明敷贴固定，行X线透视或摄片，以确定导管尖端的位置并记录好穿刺时间、日期PICC管型号、置入长度、穿刺血管名称、穿刺过程是否顺利、操作者的姓名。

1.2.3置管后护理：24h内注意观察局部有无出血，置管手臂有无红肿热痛，局部有出血时及时更换敷贴，置管24h后更换HP9546透明贴，健康教育：告知病人穿刺侧手臂24h内减少活动，避免提重、举高，手臂可自然打弯，日常生活不受影响，可以从事一般日常工作、家务劳动及部分体育锻炼，适当做松握拳活动。但需避免提过重物品，避免剧烈咳嗽、憋气和用力排便。如出现穿刺点出血、渗液、红肿、化脓，置管测手臂麻木、肿胀、活动障碍、敷料污染、潮湿、卷边、脱落或导管漏水、脱出、折断等情况应立即通知医护人员及时处理。

2.并发症的观察及护理

2.1置管后局部渗血

患者穿刺PICC导管24小时后穿刺点渗血，红肿。原因：穿刺针过粗而置入导管过细或病人凝血功能异常或剧烈频繁咳嗽及局部反复穿刺。护理措施：①发生局部渗血，立即在穿刺点覆盖1cm>1cm明胶海绵并再加盖无菌纱布，再用透明敷贴固定后指压穿刺点5～10min；再用弹力绷带加压包扎24小时。②每日行PICC维护一次，穿刺点压一小块纱布止血，直至穿刺点无渗血。③置管侧上肢避免过频活动、用力。④化疗骨髓抑制期的患者，血小板明显降低，易发生自发性出血，可通过输注血小板防止渗血。经对症处理后，两例患者均未继续渗血。因此,置管前常规检查凝血功能,异常者在置管完毕时穿刺点预防性给予明胶海绵压迫止血,并根据病人血管情况或液体滴速要求,尽量选择小号导管；咳嗽时可用手指在穿刺点加压,防止因静脉压增高而渗血[2]。

2.2静脉炎

血管内留置导管期间最易发生血栓性静脉炎[3]，表现为表现为沿置管静脉呈红、热、痛及条索状改变，有效的预防措施为：①换药时先用酒精去脂，再用5%碘伏消毒，在用酒精脱碘。②敷料选用高通透性透明敷贴；HP9546或IV3000等③包扎时导管末端可用无菌纱布包扎；④若为表浅静脉炎，可用喜疗妥外涂，若为深部静脉炎，则采用理疗效果好。

2.3导管堵塞

原因：药物存积；血液返流；导管打折；纤维包裹膜形成等[4]。护理措施①注意液体持续滴注和定期用肝素生理盐水冲洗，防止血液返流栓塞导管；②输液过程中如病人下床活动，液体不应低于穿刺点，以防血液返流后凝固堵塞管腔；③对静脉输液时间长、液体的浓度较大者，应增加冲管盐水至20mL以上，防止血液返流，保持静脉导管的通畅；④输液结束时采用正压脉冲式冲管，速度要慢，不可暴力冲管，冲管使用10ml以上注射器，冲管液不少于5ml。如果封管操作不当会导致血液返流形成阻塞。曹忆妹等[5]⑤尽量减少导管留置时间，达到治疗目的即停用并拔除。

2.4穿刺点感染

导管相关的感染并发症是PICC最常见也是最为严重的并发症之一,是导致PICC导管非预期拔管的主要原因。护理措施：①置管时，除环境按要求达标外，应严格按要求的范围及顺序彻底消毒局部皮肤，操作中避免污染；②向患者做好宣教，正常情况下每周由专业人员进行维护一次，如有渗血或敷贴卷曲、松动时，应及时按照标准程序予以更换；③防止穿刺部位进水，一旦发现潮湿或进水，应立即按操作规程消毒处理、更换敷贴，以免引起穿刺部位感染甚至静脉炎。如发现穿刺点出现红肿，疼痛和脓性分泌物，应给予酒精碘伏彻底消毒，穿刺点用0.5%碘伏棉球按压穿刺处，覆盖大块无菌纱布，保持透气性，不使用透明敷贴，每日换药直至痊愈。

2.5静脉血栓形成

原因：血管内膜损伤：血流缓慢，肿瘤患者血液粘度高：导管和血管内劲不匹配，留置时间长。[6]预防和护理措施：穿刺和送管时，动作要轻柔，尽可能一次成功，避免损伤血管壁，正确而有效的封管，都可减少血栓形成。置管后，叮嘱患者明确输液时的注意事项，避免由于擅自关闭输液阀导致回血时间较长使血液在导管内凝固形成血栓，在治疗期间、输液和睡眠时避免压迫置管侧肢体，对于易产生血栓体质的患者，要指导达到每日2000ml的液体量，并口服阿司匹林等抗凝药。每次使用PICC输液前先抽回血感觉是否存在阻力，每日监测臂围，对患者严密观察。如怀疑有血栓形成时，应马上停止输液，并告知主管医生，给予行血管超声检查确诊，并根据血栓阻塞程度、静脉受累程度，遵医嘱予对症处理。如程度较轻时，给予低分子肝素钠皮下注射，如血栓程度严重，应立即拔管，并观察患者局部及全身反应，遵医嘱给予抗血栓治疗。

3.结论

PICC在临床的广泛应用，为广大肿瘤患者的长期化疗提供了无痛、便利的输液途径。在携管过程中减少并发症和不良反应，使导管正常留置，避免计划外拔管，是医务人员和患者的共同目标。但PICC置管患者或多或少会出现一定的并发症，而并发症的发生均有因可循。我们只有在护理过程中加强日常维护，针对并发症发生的原因采取干预措施，严格执行无菌操作原则，加强置管后的宣教，出现并发症后及时处理，最大限度的发挥PICC导管的优越性，使PICC导管在临床中得到更好的应用。以期达到延长患者PICC的使用寿命，减轻病人的痛苦及经济负担的目的。

【参考文献】

[1]丁超．危重老年患者PICC置管时的个体化体位策略．护士进修杂志，2013，28:1891-1892.

[2]陈向荣，王晓娅，倪柳琴等.外周中心静脉导管置管并发症原因与护理[J]．护理学杂志，2003，33（11）：844-845.

[3]MazzolaJR，SchottD，AddyL．Clinicalfactorsassociatedwiththedevel-opmentofphlebitisafterinsertionofaperipherallyinsertedcentralcathe-ter．IntravenousNurs，1999，22(1)：36．

[4]覃松梅.中心静脉穿刺置管术后并发症原因及护理[J].微创医学，2007，2（1）：47-48.

[5]曹忆妹，陈妙娟，王九花等．浅静脉穿刺留置套管针输液封管技术的探讨[J]．中华护理杂志，1998，33(12)：714—715．

[6]卢苇，邱艳容.经外周穿刺置入中心静脉导管常见并发症的预防[J]．中国实用护理杂志，2007，23（5）：21-22.