骨科术后疼痛管理现状与展望

骨科术后疼痛管理现状与展望

黄海艳

黄海艳（广西天等县人民医院532800）

【关键词】骨科疼痛护理

【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）04-0351-02

疼痛是创伤骨科患者术后最常见的问题之一。疼痛既是组织细胞病理的提示，也是机体保护性防御反应的紧急信号。剧烈的疼痛可影响患者机体局部或整体的功能，出现恶心、呕吐、心率加快、血压增高等症状，对其造成巨大的痛苦[1-2]。随着医学的发展和人们对生存质量要求的提高，疼痛已成为体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征之后的第五大生命体征，在临床护理中逐渐受到重视[3]。有效的疼痛治疗可减少体内儿茶酚胺和其他应激性激素释放，减少并发症，因此，解除术后疼痛已成为护理工作的重要内容，现将术后疼痛护理进展作如下综述。

1术后疼痛的定义

术后疼痛[4]是伤害性刺激(包括骨科手术)对组织损伤及疾病本身病理改变所发生的一种机体反射性的，复杂的生理反应和感知,依其性质而论属急性疼痛。骨科术后疼痛多为较强的急性疼痛，此系机体对疾病本身和手术创伤所致的一种复杂的生理反应[5]。

2术后疼痛对机体的影响

术后疼痛对机体的影响有：（1）血中儿茶酚胺升高，表现为血压升高心动加快，呼吸浅快，恶心，呕吐，出汗等。（2）致痛和炎性介质的异常释放，使原发病灶的缺血、缺氧和水；又可引起体内激素和酶系统异常，蛋白合成缓慢，组织分解代谢加强，影响术后康复。（3）疼痛会致情绪强烈反映：痛苦、烦躁、易怒、焦虑、不安。情绪的不稳定降低疼痛的阈值，更加剧了患者的痛苦。（4）保护性反射咳嗽，深呼吸障碍，导致肺部并发症。(5)引起活动障碍，造成术后恢复延迟[6]。

3骨科术后疼痛的影响因素

患者年龄、性别、性格和文化背景均对疼痛评估有影响。年长者较年幼者耐受疼痛；性格内向者疼痛主诉较少；不同民族、家庭、过去的疼痛经历对评估均会产生影响；文化程度的高低也影响着疼痛评估；情绪紧张、焦虑引起疼痛加重；交感神经系统兴奋疼痛明显[7]。蒙小燕等[8]报告显示年龄,性别,性格,受教育程度,心理因素,等与创伤无关的因素会影响术后疼痛的程度及表达。

4骨科术后疼痛的评估

疼痛评估是疼痛控制关键的第1步,只有客观，全面地评估和记录疼痛,才能达到减轻疼痛的目的[9]，使用可靠有效的评估工具有助于保证疼痛评估的准确性,使结果更客观[10]，常见以下方法。

4.1数字评价量表（NRS）用0～10代表不同程度的疼痛，应该询问患者疼痛的严重程度，作出标记。此方法目前在临床上较为通用。

4.2语言评价量表（VDS）分为四级。0级：无疼痛。Ⅰ级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇静药物，睡眠受干扰。Ⅲ级（重度）：疼痛剧烈，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。

4.3视觉模拟评分法（VAS）在纸上画一长10cm的横线，左端表示无痛，右端表示剧痛，两端之间为不同程度的疼痛，但不标出级别，患者根据自我感觉在此横线上作标记。

4.4面部疼痛表情量表（FPS-R）较为客观且方便，使用从快乐到悲伤及哭泣个不同表现的面容，简单易懂，适用面相对较广，即使不能完全用语言表达清楚的幼儿也可供参考。

评价量表应该由患者完成，医护人员应去询问患者的疼痛情况,并把患者的主诉作为评价疼痛的原始资料，通过综合分析!评价和确定导致疼痛的因素。

5骨科术后镇痛管理现状

5.1骨科术后疼痛治疗

《骨科常见疼痛专家处理建议》提出骨科围手术期镇痛五要素：疼痛宣教、合理评估、多模式镇痛、个体化镇痛、超前镇痛[11]。术后镇痛原则：①提倡超前镇痛，在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。超前镇痛的时程包括术前、术中、术后的早期阶段。②提倡多模式镇痛：将作用机制不同的药物组合，发挥镇痛的协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，加快起效时间和延长镇痛时间。多模式方法通常使用局部麻醉，非甾体类抗炎药（NSAID）或阿片类药物等方法，进行联合镇痛治疗。③注重个体化镇痛：用药应从最小有效剂量开始，做到用药个体化；最终目标是应用最小剂量达到最佳镇痛效果。

5.2骨折术后镇痛护理

5.2.1心理护理患者术后疼痛反应与焦虑情绪关系密切，疼痛程度有随焦虑情绪增加而增强的趋势，焦虑状态与疼痛反应程度呈显著正相关[12]，要根据患者的年龄，性格倾向，文化背景等有针对性地进行心理护理，主动关心，帮助患者减轻其紧张与焦虑的主观状态。同时注重护患沟通,加强护士的仪容仪表。有研究[13]显示护士与患者做5—10min必要谈话,可明显提高患者的镇痛效果，因此护士应多用支持性语言,鼓励，同情和倾听患者,加强与患者的沟通交流,把握其情感及病情变化,可以起到一定的镇痛作用。

5.2.2疼痛教育对患者及其家属进行疼痛的教育是改善疼痛护理质量的一个重要措施。（1）转变患者对疼痛的认识,使其对术后疼痛有控制感,告知其安全适量的药物镇痛有助于手术后的恢复，让患者加深对疼痛的认识[14]。同时患者害怕麻醉药成瘾亦是控制疼痛的一大障碍,要克服这种障碍就是要学会区分麻醉止痛药成瘾性，依赖性，耐药性的差别。美国有一项研究证明,在1.2万例用过麻醉药的患者中,仅有4人成瘾。因此要教育护士和患者正确认识镇痛药,增强其用药依从性[15]。（2）向患者说明何时表达疼痛反应及如何表达疼痛；（3）向患者介绍自我缓解疼痛的方法，在止痛剂治疗的同时辅助使用其他方法缓解疼痛，如使用放松，想像、冷敷和热疗等方法。（4）向接受PCA治疗的患者讲述给药的方式和时机，患者应在感觉疼痛开始时自行给药。以达到良好的止痛效果。

5.2.3环境护理嘈杂环境加剧疼痛，温馨、安宁的环境、亲人的支持、良好的医患关系有助于缓解疼痛。

5.2.4体位支持根据手术种类、部位和疼痛部位采取一定的体位支持，骨科术后活动受限的患者协助翻身，按摩受压处，保持卧位舒适，全身肌肉放松，提高痛阈[16]。

6目前疼痛护理存在的问题

手术后疼痛护理是近几年来探讨比较多的话题，手术后镇痛护理能有效控制手术后应激反应,使致痛物质水平下降,既减轻患者痛苦,又有利于伤口愈口[17]。但近期普遍认为手术后患者的镇痛护理是不充分和不完善的,主要集中在以下几个方面：

(1)缺乏疼痛评定的标准和指标；强调患者的主观疼痛意识,往往是患者或患者家属来述说疼痛剧烈后,通知医师进行处理。

(2)护理人员配备不足，造成了对疼痛的评估和观察相对较少和不及时，据国内调查30%患者没有记录手术后疼痛,20%患者有疼痛主诉,但没有程度的评估,可见手术后疼痛没有受到医院制度和政策的重视。

(3)护理人员缺乏对疼痛的了解或知识滞后国内调查显示护理人员对手术后疼痛的认识存在较大差异[18]，许多护士还对三阶梯止痛知识不了解,存在“恐瘾”现象,护理教程中的教育缺乏也在一定程度上阻碍了对镇痛的合理使用。

(4)护理人员对疼痛治疗观念陈旧,缺乏足够手段。

7展望

1999年美国健康管理机构(AVHA)正式提出将疼痛列为第5项生命体征,国际疼痛学会将每年的10月11日定为世界镇痛日,把免除疼痛作为患者的基本权利。Bawal和Berggren[19],提出的以护士为基础，以麻醉医师为督导的急性疼痛服务体系(NBAS-APS),充分发挥护士的作用,被认为是目前最佳的术后疼痛管理模式[20]。陈新忠等[21]也证实了护士在疼痛管理中的重要作用。对骨科术后疼痛的工作重点应放在：①加强医护人员疼痛教育；②提高护士评估疼痛的能力；③掌握疼痛的相关知识和技能。④重视疼痛护理工作：将疼痛护理工作质量作为一项持续的质量改进护理项目来抓,建立质量改进委员会,制定出医院疼痛护理的质量要求及相关制度和操作程序。⑤建立无痛病房乃至无痛医院，让患者在轻松无痛下接受治疗成为可能。

参考文献

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