肺结核药物化疗的临床治疗分析

肺结核药物化疗的临床治疗分析

郑颖梅(威海市结核病防治所山东威海264200)

【关键词】肺结核诊断治疗

肺结核病仍是我国的一种常见多发病，肺结核是结核分枝杆菌入侵机体后在一定条件下引发的肺部慢性感染性疾病，由结核杆菌主要经呼吸道吸入感染而引起的肺部慢性感染性疾病。人体感染结核杆菌后不一定发病，抵抗力下降发病。其病理特点是结核结节、干酪样坏死、形成空洞。临床主要以低热、盗汗、乏力等全身毒性症状和咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸道症状为特征。

1临床资料

1.1一般资料肺结核病人52例，男37例，女15例。年龄最小15，最大72岁，其中60岁以上老年病人11例。病灶部位：双肺上叶18例，下叶背段11例，下叶基底段8例，右中叶5例，弥漫性6例，淋巴结结核2例，结核球2例。

1.2临床表现发热，可伴倦怠、乏力、夜间盗汗。当病灶急剧进展扩散时则出现高热，呈稽留热型或弛张热型，可有畏寒。食欲减退、体重减轻、妇女月经不调、易激惹、心悸、面颊潮红等轻度毒性和自主神经功能紊乱现象。呼吸系统出现可干咳或伴咳少量黏液痰，继发感染时咳脓痰，咯血，胸痛，气急。咳嗽、咳痰最常见，胸痛及不同程度的咯血，病变重或合并肺气肿、肺心病者可有不同程度的呼吸困难等。

1.3辅助检查结核菌检查，痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。痰菌阳性说明病灶是开放性的(有传染性)。常规的、简便的痰脱落细胞检查或痰恶性细胞检查，不但是早期发现和早期诊断肺癌的重要手段，而且是肺结核与肺癌鉴别诊断的重要依据。胸部X线检查不但可早期发现肺结核，而且可对病灶部位、范围，性质、发展情况和治疗效果作出判断，对决定治疗方案很有帮助。除荧光透视和X线摄片处，必要时还可采用点片或特殊体位(如前弓位)摄片、体层摄片及支气管造影等。摄片结合透视能提高诊断的准确性，可发现肋骨，纵隔，膈肌或心脏遮盖的细小病灶，并能观察心、肺、膈肌的动态。荧光缩影X线检查适用于集体肺部健康检查。胸部CT检查对于发现微小或隐蔽性病变，了解病变范围及组成，对于诊断是有帮助的。

1.4治疗与结果对活动性结核应坚持早期，联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。初治肺结核病人经正规抗结核治疗，可完全治愈，不留后遗症。但因天然耐药、不正规用药、疗程不足等原因导致肺结核慢性迁延，最后合并肺源性心脏病等并发症者预后不良。

2抗结核化疗

抗结核药物是肺结核化疗的基础。抗结核药物的研究已经获得了更进一步的发展，其中最引人注目的主要是利福霉素和氟喹诺酮这两大类药物，尤以后者更为突出。整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段。多数肺结核患者采用不住院治疗，同样收到良好效果。

2.1初治肺结核的治疗初治是指未经抗结核治疗或用药，时间少于1个月的新发病例，初治病人的特点是细菌生长繁殖旺盛、量大，对抗结核药敏感，加上病灶新鲜，局部血循环较好，病灶部位易达有效浓度，疗程6～9个月的疗效是肯定的，菌(-)的轻症亦可4个月。初治化疗分为段强化化疗，旨在杀灭正在生长繁殖的细菌，使痰菌阴转，病灶吸收，迅速控制病情；为继续治疗，在于消除生长代谢缓慢及间歇生长的偶尔繁殖菌，以达到灭菌和彻底治愈的目的，避免复发。初治强化期第2个月末痰涂片仍呈阳性，强化方案可延长1个月，总疗程6个月不变(巩固期缩短1个月)。若第5个月痰涂片仍阳性，第6个月阴性，巩固期延长2个月，总疗程为8个月。对粟粒型肺结核(无结核性脑膜炎者)上述方案疗程可适当延长，不采用间歇治疗方案，强化期为3个月，巩固期为HR方案6～9个月，总疗程为9～12个月。菌阴肺结核患者可在上述方案的强化期中删除链霉素或乙胺丁醇。常用方案：2S(E)HRZ／4HR；2S(E)HRZ／4H3R3；2S3(E3)H3R3Z3／4H3R3；2S(E)HRZ／4HRE；2卫非特／4卫非宁。

2.2复治涂(菌)阳肺结核复治病例是初治化疗不合理，结核菌产生继发耐药性，痰菌阳性，病变迁延反复。指既往用药1个月以上的新发病例，初治失败或复发病例。复治的目标是细菌阴转和治愈，但相对初治来说，实现这一目标很困难。复治应选择联用敏感药物。药物敏感试验可以帮助选药，但时间长，故临床上常根据患者既往详细用药情况，选择过去未用的或很少用过的或曾规则联合使用过的药物，联用2种或2种以上敏感药物组成复治方案进行治疗。当药物试验结果出来后，再结合该方案的疗效酌情调整。复治方案的拟定必须保证方案的整体性和联合药物的可靠性，决不要逐个药物试用。复治时间要长，常在6～12个月以上。复治方案强化期3个月／巩固期5个月。常用方案：2SHRZE／1HRZE／5HRE；2SHRZE／1HRZE／5H3R3E3；2S3H3R3Z3E3／1H3R3Z3E3／5H3R3E3。复治患者应做药敏试验，对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整，慢性排菌者一般认为用上述方案疗效不理想，具备手术条件者可行手术治疗，对久治不愈的排菌者要警惕非结核分枝杆菌感染的可能性。无论初治或复治，也无论选用何种治疗方案，在化疗期间必须注意药物毒副作用，定期监测肝肾功能、血象等。

2.3多耐药结核病(MDR-TB)的化疗细菌耐药是化疗失败的主要原因，一般由天然变异产生的原始耐药菌数量少，且多为单一耐药菌，抗结核联合化疗是防止原始耐药菌产生和繁殖的主要措施。对MDR-TB的化疗首先应强调早期住院隔离，以利于药物毒副反应的观察和方案的调整，防止耐药菌的传播。制订耐多药肺结核(慢性传染源)化疗方案时，参考既往用药史和药敏史，根据药敏试验制定个体化治疗方案，选择至少二种敏感或未曾使用过的抗结核药物，方案中最好不要加用已经产生耐药的异烟肼和/或利福平，强化期宜由五种药物组成，巩固期至少有三种药物；合并HIV或AIDS者，至少六药联合。痰菌阴转后治疗至少持续18个月，尽可能实施每天给药和直接监督下治疗(DOT)，强化期宜住院为妥，便于督导、观察和处理药物毒副反应。

二线抗结核药物是耐多药肺结核治疗的主药，包括①氨基糖苷类阿米卡星(AMK)和多肽类卷曲霉素等。②硫胺类：乙硫异烟胺(11314TH)、丙硫异烟胺。③氟喹诺酮类：氧氟沙星(0FLX)和左氧氟沙星(LVFX)，与PZA联用对杀灭巨噬细胞内结核菌有协同作用，长期应用安全性和肝耐受性也较好。④环丝氨酸：对神经系统毒性大，应用范围受到限制。⑤对氨基水杨酸钠：为抑菌药，用于预防其他药物产生耐药性。⑥利福布丁(RBT)：耐RFP菌株中部分对它仍敏感。⑦异烟肼对氨基水杨酸盐(帕星肼，PSNZ)：耐INH菌株中，部分对它敏感。WHO推荐的未获得(或缺乏)药敏试验结果但临床考虑MDR-TB时，可使用的化疗方案为强化期使用3(AMK或CTM+TH+PZA+OFLX)／18(TH+OFLX)。若化疗前或化疗中已获得了药敏试验结果，可在上述药物的基础上调整，保证敏感药物在3种以上。对病变范围较局限，化疗4个月痰菌不阴转，或只对2～3种效果较差药物敏感，对其他抗结核药均已耐药，有手术适应证者可进行外科治疗。

3讨论

现代结核病控制的观念是，消灭了传染源就等于控制了结核病。所以，控制结核病的第一步就是要尽快发现传染源。控制病情及排菌、消灭传染源、促进病灶愈合、消除症状和防止复发，其总的治疗原则是以强有力的抗结核化疗为主的综合治疗。应根据不同病情及病型，治疗目的有所侧重，对血行播散型结核尤其无反应性结核应着重于迅速控制病情发展，防治全身结核，渡过危险期；即使对预后良好的原发型结核也应防止抵抗力降低引起的结核病播散，加强营养支持及免疫调控治疗。杀菌以控制疾病、临床细菌学转阴；防止耐药以保持药效；灭菌防止复发，治疗中遵循早期、规律、全程、适量、联合五项原则，整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段。联合化学治疗肺结核对初治病人的有效率在90％以上，复发率小于5％。