郭丽敏
山东省荣成市中医院山东省荣成市264300
患者，男性，46岁，因“反复发作性心前区疼痛1月，加重1天”入院。入院体检：血压150/90mmHg，神志清，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率65次/分，律齐，未闻及病理性杂音。临床诊断：冠心病、心绞痛。常规心电图检查示窦性心律，正常心电图。进一步动态心电图检查，可见窦性心律，动态心电图ST段呈弓背向上并迅速上升至0.8-1.4mv，r波变小与ST段融合，仅见切迹，ST段与T波融合成墓碑样改变。询问患者，此时正是其晨起心前区疼痛伴出汗，持续发作3分钟左右的时间段。随后ST-T段改变逐渐恢复，血清心肌酶学检查正常。动态心电图诊断：窦性心律，变异型心绞痛。一周后行冠状动脉造影示左前降支70%狭窄，即施行冠状动脉支架植入术。
讨论：变异型心绞痛的发作与心肌耗氧量的增加无明显关系，它可以在正常冠状动脉或冠状动脉粥样硬化部位的血管收缩痉挛引起。[1]多发生于休息时或日常活动时，发作常呈周期性，几乎每天在同一时间发作，尤以后半夜或清晨多见。[2]胸痛发作时心电图出现ST段抬高，伴有对应导联ST段下移的反方向改变，T波升高变尖。严重发作的病例，除ST段移位外，偶可见一过性q波，酷似急性透壁性心肌梗塞的图形，但无急性心肌梗塞演变过程。本例患者晨起时ST段呈墓碑样改变，而后自行缓解，不伴Q波形成及T波倒置的演变过程，发作后血清心肌酶谱正常，但有胸痛、出汗等临床表现，这些均符合变异型心绞痛的诊断。根据冠状动脉造影及心肌酶学结果，患者在心绞痛发作时ST段呈墓碑样改变，可推断出冠状动脉痉挛，引起相应区域心外膜下大片心肌急性缺血，由于未受损心肌与受损心肌之间除极化程度的差异，故呈损伤型ST段改变，引发心绞痛。发作3分钟后冠状动脉痉挛缓解，心肌恢复供血而未发生坏死，故无Q波心肌梗死的特异性改变。该病例经冠状动脉造影内支架植入后恢复良好，说明对于常规心电图正常但有临床症状的心绞痛患者一定要进一步做动态心电图观察，以免漏诊。
参考文献：
[1]黄大显．现代心电图学．北京：人民军医出版社，1998：102．
[2]黄宛。临床心电图学（第6版）.北京：人民军医卫生出版社，2009：79.
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