探讨跟骨骨折的手术治疗体会

探讨跟骨骨折的手术治疗体会

刘家林

（南京市雨花医院江苏南京210000）

摘要：目的：探讨跟骨骨折切开复位跟骨钢板内固定的手术方法与疗效。方法：对38例跟骨骨折患者采用切开复位钢板内固定术，其中按Sanders分型Ⅱ型2例，Ⅲ型13例，Ⅳ型23例，开放骨折5例，男性病人21例，女性病人17例，术后通过Maryland评分评价手术疗效。结果：38例患者中37例均骨折愈合，1例患者术后出现跟骨塌陷骨折移位行二次手术，1例出现皮瓣坏死行二期皮瓣转以后骨折愈合。根据Maryland足部评分系统：优90-100分，良75-89分，可50-74分，差低于50分，38例患者中优24例，良9例，可3例，差2例，优良率86.8%，效果满意。结论：跟骨骨折采用切开复位钢板内固定治疗并注重手术时机和术后处理可取得满意疗效。

关键词：跟骨骨折；手术治疗；体会

跟骨骨折是足部的常见损伤，青壮年多发，是一种最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，跟骨及周围结构解剖复杂，局部软组织覆盖质量差，所以治疗困难，预后差。其损伤机制大多是由距骨在跟骨上的直接垂直暴力造成的，少部分由扭转力造成。最常见的原因是坠落伤，高能量的损伤常导致粉碎骨折或关节内骨折。跟骨骨折的治疗分为石膏外固定，撬拨复位，间接复位和切开复位内固定等。其具体的治疗方式的选择除了取决于患者一般状况及局部的软组织条件外，更多的取决于跟骨骨折的分型。

一、资料与方法

（1）临床资料

我院对2007年5月—2014年5月收治的跟骨骨折中的38例行骨折切开复位钢板内固定术，其中按Sanders分型Ⅱ型2例，Ⅲ型13例，Ⅳ型23例，开放骨折5例，男性病人21例，女性病人17例，取得较好的效果。

（2）手术时机

除5例开放骨折外，均先行脱水消肿处理后二期手术，一般伤后7-10天待跟部肿胀消除皮肤出现皱褶后行手术，对于皮肤肿胀明显仍有张力性水泡者延长至14天左右。术前应行跟骨侧轴位DR片及CT三维重建。

（3）手术方法

采取腰麻，患者健侧卧位，取跟骨外侧L形切口，自外踝上方约1.5cm处腓骨后缘与跟腱外侧缘中点始弧形向下至足底与足背皮肤交界处向前至跟骰关节处，切开皮肤并一次性锐性切至骨膜，作骨膜下剥离，术中注意保护腓骨长短肌腱及腓肠神经，术中三枚克氏针分别固定于距骨前后缘及骰骨帮助暴露，内翻跟骨并巾钳向后下牵引跟骨结节充分暴露跟骨距下关节面，撬拨复位后克氏针临时固定，侧方锤击跟骨防止跟骨变宽，透视见骨折复位满意Bohler,Gissane角恢复后于跟骨外侧面放置跟骨钢板打满螺钉，并确保一到两枚螺钉固定到载距突，对于骨折复位后跟骨中央三角缺损较大的予以髂骨取骨植骨。

（4）术后处理

术后抗生素预防感染，脱水消肿，患肢抬高，刀口负压引流24-72H，术后3-4天鼓励患者用足底滚酒瓶，以锻炼踝关节跖屈和背伸，术后定期拍片至骨折愈合至一定程度开始部分负重行走。

二、结果

38例患者中37例均骨折愈合，1例患者术后出现跟骨塌陷骨折移位行二次手术，1例出现皮瓣坏死行二期皮瓣转以后骨折愈合。根据Maryland足部评分系统：分疼痛和功能两部分，分别占45,55分，优90-100分，良75-89分，可50-74分，差低于50分，38例患者中优24例，良9例，可3例，差2例，优良率86.8%，效果满意。

三、讨论

（1）要注重手术时机的选择，除开放骨折外，一般不主张一期行切开复位内固定术，待跟骨周围软组织肿胀消除后手术治疗可明显降低皮瓣坏死率。

（2）暴露骨折时注意精细操作，切口要一刀到骨膜，切忌分层。术中避免用拉钩过度牵拉皮瓣，一般用克氏针或丝线作为牵开器械。

（3）术中复位骨折时要明确复位的目的要求：①重建后关节面的正常解剖；②恢复跟骨的正常宽度，以防止外侧的腓骨肌撞击综合症和腓肠神经的损伤；③重建跟骨的正常高度；④恢复Bohlers角和Gissane角。

（4）认清载距突的重要性：王志杰等认为载距突骨质坚硬，同距骨连接紧密，极少移位，可作为跟骨骨折内固定的固定支撑点，故复位时以载距突侧为基准，术中准确的将螺钉从跟骨外侧壁打入载距突，使距下关节面解剖复位是手术成功的关键。

（5）术中应遵循三点固定的原则：为达最佳固定效果，王满宜等认为在跟骨外侧壁用跟骨钢板固定时应遵循三点固定的原则，即以跟骨前突，跟骨丘部和跟骨结节这三个骨皮质较厚的骨块作为固定点，尽量避开跟骨前下部骨小梁稀疏的“中央三角”。

（6）骨折复位后如果中央三角区缺损较大一定植骨，一方面填补缺损可以减少术后出血，同时可促进骨折愈合，减少骨折塌陷再移位的发生。

参考文献：

［1］王计良．跟骨骨折撬拨复位石膏外固定治疗116足体会［J］．山西医药杂志，2011，40（7）：692693．

［2］杨召，廖永兴．跟骨骨折手术治疗进展［J］．国际骨科学杂志，2006，27（2）：7880．

［3］俞光荣．跟骨骨折临床研究若干问题［J］．同济大学学报（医学版），2005，26（1）：14．

［4］沈明球，赵永红，吕发明．跟骨骨折术后皮缘坏死的分析及预防［J］．中国骨伤，2009，22（12）：942943．

［5］包中民．跟骨骨折的手术治疗体会［J］．河南外科学杂志，2010，16（3）：4548．