标准外伤大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤体会

标准外伤大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤体会

宋永福赵应群

宋永福赵应群（江苏省南京市浦口医院脑外科江苏南京210031）

【摘要】目的探讨标准外伤大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床效果。方法对48例重型颅脑损伤病人均采用标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗并观察其治疗效果。结果结果术后6-12个月，采用GOS标准评估，疗效良好20例(41.7％)，中残10例(20.8％)，重残6例(12.5％)，植物生存1例(2.1％)，死亡11例（22.9％）。结论标准外伤大骨瓣减压术可使脑组织得到充分减压，有效保护脑功能，明显改善重型颅脑损伤患者的预后，降低病死率。

【关键词】重型颅脑损伤标准外伤大骨瓣减压术

【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）18-0296-02

颅脑创伤的发生率不足全身创伤的五分之一，但是其致残和致死率却远远高于其他部位的损伤，特别是重型颅脑损伤合并脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内压增高是导致病人死亡及致残的主要原因，致死率更是高达80%以上。目前去骨瓣减压术抢救急性重型颅脑损伤患者已得到医学界广泛的认可，然而常规骨瓣开颅减压术治疗病死率及致残率均很高。我院自2009年7月至2011年5月应用标准外伤大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤病人48例，取得较好效果，报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组48例，男28例，女20例，平均年龄38.6岁。致伤原因：交通事故伤30例，坠落伤8例，打击伤6例，其他4例。受伤至入院时间0.5—10h，平均2.7h。入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)：6～8分28例，3～5分20例。额颞叶广泛脑挫裂伤合并硬膜下血肿21例；脑挫裂伤合并脑内血肿13例；硬膜外血肿6例；弥漫性脑肿胀8例。其中15例为开放性颅脑损伤，身体其他部位复合性损伤的21例。

1.2手术方法采用美国标准外伤大骨瓣开颅术：自颧弓上耳屏前方1cm处向经耳廓上方向后延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前止于发际下，颅骨钻孔5枚，作游离骨瓣，顶部骨瓣于正中线旁开2～3cm，骨窗前达额极，后至乳突，上近矢状窦旁，下至颧弓水平，尽可能咬除蝶骨嵴骨显露蝶骨平台及颞窝，开窗面积平均为10cm×14cm大小。悬吊硬膜后“H”形或“十”形切开硬膜，大小接近骨窗，充分暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝及中颅窝，并有利于行硬膜减张成形缝合。清除硬膜下血肿、脑内血肿及挫裂失活的脑组织，由于能显露前、中颅窝底故可直视下充分止血。若脑挫裂伤及脑膨出严重，在排除对侧血肿、麻醉及呼吸道梗阻等因素后情况下可切除额极、颞极行内减压，术后进行硬膜扩大减张成形缝合，以恢复颅腔的生理密闭性，同时行去骨瓣减压术，严密缝合颞肌及头皮，硬膜下放置引流管1枚。

2结果

随访一年，采用GOS标准评估，疗效良好20例(41.7％)，中残10例(20.8％)，重残6例(12.5％)，植物生存1例(2.1％)，死亡11例（22.9％）。死亡病例病因为器官功能衰竭、肺部感染、消化道出血，DIC及复合伤情危重等，术后并发颅内感染5例，经腰穿、放脑脊液，鞘内注射抗菌素等均治愈；脑积水6例，3例行脑室——腹腔分流术；术后迟发性血肿6例；癫痫2例；脑穿通畸形l例。

3讨论

标准外伤大骨瓣减压术具有以下优点①减压充分。②止血彻底。③它从颞叶底面减压，并咬除蝶骨嵴使外侧裂静脉减压更充分，使脑脊液引流畅通，有利于防止急性脑膨出。同时能打开侧裂池，释放血性脑脊液，减轻脑血管痉挛，有利于减轻术后脑水肿的发生。减压后促进脑疝还纳减除对脑干的压迫，利于术后苏醒。④去骨瓣后做人工硬脑膜减张成形缝合，有利于防止术后粘连，切口脑脊液漏及切口疝形成，有利于二期颅骨修补手术的顺利完成。但是标准外伤大骨瓣开颅术和其他大骨瓣开颅术一样有着较为严重的并发症，如早期可出现颅内迟发性血肿及局部脑水肿加重，脑膨出致脑结构变形、扭曲，增加神经损伤；后期则可导致脑软化、脑萎缩、硬膜下积液、脑穿通畸形、颅内感染、脑积水和癫痫等。因此，在行标准外伤大骨瓣开颅术时应该注意以下要点：(1)应当严格地掌握大骨瓣开颅术的指征，对于局限性的脑挫裂伤和颅内血肿，未出现瞳孔散大者，不选择大骨瓣开颅术；(2)对合并血肿且已发生脑疝者，可在脱水治疗同时，先在颞鳞部做短切口，颅骨钻孔后切开硬脑膜，排出部分血肿和血性脑脊液减压，然后再序列完成手术全过程；(3)悬吊硬膜于骨窗缘，防止同侧迟发性硬膜外血肿发生。可呈“H”形或“十”形切开硬脑膜既有利于减压又有利于硬脑膜缝合；(4)对于术后脑膨出仍明显，在排除颅内远隔部位血肿、麻醉及呼吸道梗阻等因素后，给予过度换气，脱水治疗无效后可行额颞极切除内减压；(5)咬除蝶骨嵴位置要低，使侧裂血管充分减压；(6)减张修补硬膜，要有足够预留空间。硬膜缝合过紧则起不到减压作用；(7)术毕常规于硬膜下置硅胶管以引流血性脑脊液及水肿液，以减轻脑血管痉挛。标准外伤大骨瓣减压的手术指征为：①有明显意识障碍，伴有瞳孔开始变化的严重对冲性颅脑损伤病人。②术前CT显示脑挫裂伤、脑水肿严重，中线移位I>0.5cm者以及侧裂池、脑基底池压窄者，或侧脑室、第三脑室压窄消失者。

总之，标准外伤大骨瓣开颅术是急诊救治重型颅脑损伤病人较为理想的手术方法，增加了抢救成功率，降低了病死率，提高了生存质量，对有严重颅内高压，已形成脑疝或有形成脑疝趋势者，应争取标准外伤大骨瓣开颅减压治疗，以快速有效地抢救生命。

参考文献

[1]江基尧．介绍一种美国临床常用颅脑外伤标准大骨瓣．中华神经外科杂志，1998，11(6)：381．

[2]王忠诚．神经外科学．武汉：湖北科学技术出版社，2004.