老年股骨粗隆间骨折围手术期镇痛

老年股骨粗隆间骨折围手术期镇痛

伊斯拉木•,牙森

伊斯拉木•牙森（新疆维吾尔自治区人民医院骨科新疆乌鲁木齐830001）

【摘要】目的本前瞻随机对照研究旨在评估老年股骨粗隆间骨折围手术期镇痛的临床疗效。方法2010年3月至2012年2月60名股骨粗隆间骨折老年患者纳入研究，随机分为实验组（围手术期镇痛组）和对照组（因需镇痛组）。术后在不同时间点观察患者的疼痛评分以及围手术期吗啡消耗量和并发症发生率。结果实验组术后6小时、12小时、24小时、2天的静息痛VAS评分均显著低于对照组；术后24小时、2天、3天活动痛VAS评分均显著低于对照组；围手术期实验组吗啡消耗量为8.67±8.50mg，对照组吗啡消耗量为17.00±14.18mg；实验组并发症发生率低于对照组。结论超前镇痛和多模式镇痛在股骨粗隆间骨折围手术期镇痛中发挥重要作用。本方案可有效控制术后疼痛，减少阿片类药物的使用量，且具有操作简单，副作用少的优点。

【关键词】粗隆间骨折镇痛

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）17-0385-02

【Abstract】Objective:Theaimofthisprospective,randomized,controlledstudywastoevaluatetheclinicaloutcomeofperi-operativepainmanagementprotocolinsenilepatientswithfemoralintertrochantericfracture.Method:Atotalof60senilepatientswithfemoralintertrochantericfracturewereincludedinthisstudyfromMarch2010toFebruary2012,andtheywererandomizedintostudygroup(underperi-operativepainmanagementprotocol)andcontrolgroup(receivedanalgesicswhenVASwasabove5).TheVASatdifferenttimepointsaswellasmorphineconsumptionandincidenceofcomplicationswererecorded.Results:TherestVASofstudygroupwassignificantlylowerthancontrolgroupatpostoperative6hours,12hours,24hours,and2days,andactivityVASofstudygroupwassignificantlylowerthancontrolgroupatpostoperative24hours,2days,and3days.;morphineconsumptionwas8.67±8.50mginstudygroupwhile17.00±14.18mgincontrolgroupwithsignificantdifferences.Theincidenceofcomplicationwaslowerinstudygroup.Conclusion:Preemptiveanalgesiaandmultimodalanalgesiaplayedanimportantroleinthepainmanagementofpatientswithintertrochantericfracture.Thisprotocolcaneffectivelycontrolpostoperativepainandreducetheuseofopioids,anditwaseasytoproformwithfewersideeffects.

【Keywords】intertrochantericfractureanalgesia

股骨粗隆间骨折是老年人常见的创伤类型，随着人口老龄化的进展，老年人群股骨粗隆间骨折的发生率呈明显的上升趋势[1,2]。发生股骨粗隆间骨折的老年人，多数合并心脑血管疾病、呼吸系统疾病及糖尿病等内科疾病[3]，最理想的治疗方法应包括骨折良好复位和可靠固定，实现早期无痛活动，从而促进患者术后早期活动，有效避免卧床并发症，提高患者满意度[4]。本中心于2010年3月至2012年2月间开展股骨粗隆间骨折围手术期镇痛方案的前瞻对照研究，旨在评估该方案在股骨粗隆间骨折切开复位内固定术后的应用价值和意义。

资料与方法

1.一般资料

本研究于2010年3月开始实施，拟纳入60名因外伤所致股骨粗隆间稳定型骨折收入院的患者。本研究的纳入标准为：年龄在65岁至80岁之间，美国麻醉师协会（ASA）评分IV以下，股骨粗隆间骨折一周内手术；排除标准包括精神及神经类疾病，严重肝肾功能不良，严重心脑血管疾病等手术禁忌症。

2.实验分组

向患者进行病情介绍和术前宣教，如患者满足纳入标准且同意参加研究，则签署知情同意书。入院后完善术前检查，积极行手术前准备，控制血压在140/85mgHg以下，血糖在9.0mmol/L以下，如术前检查不存在排除标准的内容，则纳入研究。以抽取密闭信封的形式将患者随机分为实验组（围手术期镇痛组）和对照组（因需镇痛组）。围手术期镇痛组的干预措施包括：术前一天晚上口服美洛西康15mg；术中给予复合镇痛药术野注射和罗哌卡因皮缘注射；术后每日口服美洛西康15mg。因需镇痛组仅在术后每日口服美洛西康15mg。术后根据患者疼痛评分给予镇痛加强干预。实验组术中采用的复合镇痛药物组成为：吗啡5mg，罗哌卡因70mg，肾上腺素300ug，生理盐水配成20ml注射液，术中配制。皮缘注射采用罗哌卡因35mg，生理盐水配成10ml注射液，术中配制。

3.治疗过程

完善手术前检查后所有患者均在骨折后1周内实施手术，均由同一组高年资医生完成。全部采用蛛网膜下腔麻醉。患者仰卧于手术台上，患侧臀部垫高，下肢外展内旋位持续牵引，C臂透视复位满意后，取股骨上端外侧纵形切口，暴露股骨大粗隆及股骨上端外侧部分。进针点一般位于大粗隆下方2-3cm处，参照下肢内旋角度控制好前倾角，打入导针，透视正位见股骨头软骨面下1cm左右，侧位见骨折复位满意，则打入另外一根导针，用空心钻扩孔，再用组合铰刀扩孔，选择合适长度的DHS螺钉并拧入，装DHS钢板，暂不拧紧螺钉与套筒钢板间起固定连接滑动加压作用的螺钉。用螺钉将侧板固定于股骨干上，最后再把DHS加压螺钉拧紧[5]。缝合切口前配制复合镇痛药物注射液，在骨膜表面，股外侧肌体部和肌膜表面多点注射。留置引流管，逐层缝合切口。术后下肢直觉恢复后嘱患者踝关节主动伸屈活动。术后鼓励患者床上主动活动。

4.疼痛评估

疼痛评估采用视觉模拟评估法（Visualanalogscore,VAS）。术后6小时、12小时、24小时、2天、3天和7天评估其静息痛；术后24小时、2天、3天和7天评估其活动痛。患者主诉疼痛时行VAS评估，如VAS>5分，给予10mg吗啡肌注，记录首次吗啡使用时间和7天内的吗啡需要量。观察患者血压、心率变化，是否存在恶心、呕吐、尿潴留、呼吸抑制、切口并发症等。

5.统计学处理

采用SPSS13.0软件系统进行统计学分析，计量变量采用均数+标准差形式，计数变量采用频数、百分数的形式。计量变量采用Studentt检验，计数变量采用卡方检验。P<0.05视为差异有统计学意义。

结果

1.患者一般情况

2010年3月至2012年2月间共206名患者因外伤所致股骨粗隆间稳定型骨折收入我院，其中146人接受手术治疗。共60名老年患者纳入本研究，其中包括男性35人，女性25人，平均年龄68.2岁（65-78岁）。根据随机数法将患者分为实验组（围手术期镇痛组）和对照组（因需镇痛组）。两组患者一般情况详见表1.

图1患者术后疼痛变化趋势

3.并发症

术后观察患者血压、心率变化，是否存在恶心、呕吐、尿潴留、呼吸抑制、切口并发症等。结果发现所有患者血压、心率均无需要特别干预。实验组有5名患者存在恶心，1名患者呕吐，1名患者发生尿潴留，无患者发生呼吸抑制和切口并发症；对照组有11名患者存在恶心，6名患者呕吐，3名患者发生尿潴留，无患者发生呼吸抑制和切口并发症。

讨论

围手术期疼痛管理是近年来骨科领域讨论的热点[6,7]。术后疼痛不但使病人痛苦，而且使术后并发症发生率增加，延长病人康复及住院时间。进行有效围手术期镇痛可以防止病人焦虑烦躁，减少术后应激反应，促进组织创伤后修复，有利于病人早期下床活动，促进呼吸和胃肠功能的恢复，减少肺炎、深静脉血栓等的发生[8]。对于发生股骨粗隆间骨折的老年人群来说，多数合并心脑血管疾病、呼吸系统疾病及糖尿病等内科疾病，在骨折良好复位和可靠固定的同时，早期无痛活动，可以有效避免卧床并发症，提高患者满意度[4]，因此，老年股骨粗隆间骨折患者围手术期镇痛显得尤为重要。

鉴于国人的传统观念，以及既往医务人员对疼痛认识的滞后，“按需止痛”仍是临床常用的治疗策略。患者担心使用镇痛药物会产生成瘾性，医务人员担心使用药物相关的并发症，从而限制了镇痛药物的使用。随着对疼痛的进一步了解，“第五生命体征”的理念开始深入人心[6]，各种镇痛方法也开始逐渐进入临床。目前常用的镇痛方法包括：口服、肌内或静脉注射和PCA静脉使用麻醉镇痛药，周围神经阻滞，硬膜外置管等。但这些措施多数仍在术后给予，单模式使用。一般手术创伤以两种方式改变神经系统对痛觉的反应性，医师通过降低传入伤害性感受神经元的阈值使外周疼痛敏感化；二是通过增加脊髓神经元的兴奋性使中枢疼痛敏感化。这两种方式均可导致术后的痛觉超敏，使损伤组织及其周围未损伤组织的痛阈降低，增加对伤害性刺激的反应[9]。有研究发现，超前使用镇痛药物可以阻止中枢疼痛敏感化，利于术后疼痛的控制[10]。因此，我们选择术前常规使用非甾体类抗炎药物（NSAIDs），术中局部注射麻醉镇痛剂以达到超前镇痛的目的。而联合使用作用机制的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减少，副作用降低，从而达到最大的效应/副作用比，这就是多模式镇痛的概念。而多模式镇痛不仅仅是指多种药物的使用，还包括不同时间点的镇痛干预，如术前的超前镇痛，术中的术野阻滞和术后的镇痛处理。

超前镇痛和多模式镇痛的理念均在本研究所采用的围手术期镇痛方案中得到了体现。本研究术前给予NSAIDs类药物，术中进行复合镇痛药术野注射和罗哌卡因皮缘注射，术后常规给予NSAIDs类药物，同时评估患者的VAS评分，个体化给予阿片类药物加强。结果显示，实验组术后早期各个时间点的静息痛VAS评分均显著低于对照组，直到术后第3天才与对照组没有差异；活动痛VAS评分在术后术后6小时、12小时、24小时、2天、3天均显著低于对照组，直到术后第7天才与对照组没有差异。这说明本围手术期镇痛方案在控制术后静息痛和活动痛方面均获得较好疗效。Alvarez[11]在肩关节使用镇痛方案可持续到术后2周，但其在术中使用了长效激素；糖皮质激素具有强大的局部抗炎作用，能减轻创伤引起的局部应激反应，但在本研究中，考虑到急性创伤患者局部血肿形成及老年人全身情况较差，感染风险较高，未在术中局部使用激素，这可能是本研究镇痛效果并未持续到术后3天之后的原因。但在术后3天，两组的静息痛VAS评分均已降到3分以下，对患者的睡眠没有影响，满足患者的需求。实验组术后平均吗啡用量为8.67mg，显著低于对照组的17.0mg。这也验证了多模式镇痛的原理。术后观察了两组的术后血压、心率、皮疹、呼吸抑制、尿潴留等并发症发生情况，未发现显著差异，说明局部小剂量镇痛混合剂注射不会对全身产生不良影响。术后出现恶心发生率试验组(16.7％)小于对照组(36.7％)，呕吐发生率发生率试验组(3.3％)小于对照组(20.0％)，可能与试验组术后疼痛较轻，吗啡使用量较少有关。这点也与长征医院的报道相似[12]。

正确的围手术期疼痛管理是获得手术成功疗效的重要环节，也是临床医生容易忽视的内容。术后处理失当可能直接影响手术的效果，甚至导致严重的并发症发生。重视围手术期镇痛，认识并进行超前镇痛和多模式镇痛的理念，有望获得满意的临床疗效。综上所述，老年患者粗隆间骨折围手术期镇痛方案可有效控制术后疼痛，减少阿片类药物的使用量，且具有操作简单，副作用少的优点。

参考文献

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