鼓膜穿孔损伤的成因分析

鼓膜穿孔损伤的成因分析

王培

王培(徐州市公安局刑警支队江苏徐州221002)

【中图分类号】R764.29【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）30-0084-02

【摘要】通过对外伤性鼓膜穿孔及病理性鼓膜穿孔的鉴别诊断，分析鼓膜穿孔损伤的成因，鼓膜穿孔提示有造作伤可能，以求法医鉴定的公正性、科学性。

【关键词】鼓膜穿孔诊断鉴定造作伤

外伤性鼓膜穿孔在法医临床检验鉴定中比较常见，法医依据外伤史、临床症状体证，结合实验室检查，排除病理性鼓膜穿孔，得出外伤性鼓膜穿孔的鉴定结论并不困难，但近期发现了多起鼓膜穿孔的造作伤案例，在此对鼓膜穿孔的成因进行分析，进一步明确外伤性鼓膜穿孔（含造作伤）及病理性鼓膜穿孔的鉴别诊断。

1鼓膜的结构及作用

1.1鼓膜的解剖结构

鼓膜位于耳道内侧，介于鼓突和外耳道之间，中心稍向内凹入，呈椭圆形半透明灰白色薄膜，其前下方向内下倾斜，大部分借纤维软骨环附于鼓沟内为紧张部，其上方鼓切迹处，鼓膜直接附着于颞鳞部，为松弛部。鼓膜中部走向前下方的反光带，呈尖端在上方的三角形称为光锥。鼓膜有三层组成，外层为上皮层，中层为纤维层，内层为粘膜层。

1.2鼓膜的作用

鼓膜将外耳与中耳分开，正常状态下，鼓膜内外两侧气压相等，鼓膜随声波产生振动，将声波能转化为机械能，将声音信号传导至神经中枢，起到保护及传导双层作用。

2鼓膜穿孔的原因

2.1直接暴力损伤：（1）致伤物直接刺伤鼓膜而致穿孔，如造作伤致成。（2）化学药物腐蚀而致穿孔。（3）医源性因素致伤。（4）偶有飞溅的金属电焊火花等致烧灼穿孔。

2.2间接暴力损伤：（1）气压骤然增高。如法医鉴定实践中最常见的掌掴以及巨大声响、外耳及中耳压力失衡等均可致成鼓膜穿孔。（2）头部损伤致颞骨骨折，也可造成鼓膜撕裂穿孔。

2.3鼓膜非外伤性穿孔最常见的原因是沿咽鼓管方向引起的感染，如急慢性中耳炎等。

3鼓膜穿孔的法医学鉴定

3.1外伤性鼓膜穿孔

3.1.1普通意义上的外伤性鼓膜穿孔，即符合两院两部制定的《人体轻伤鉴定标准试行》》以及《刑法》《刑诉法》界定意义上的外伤性鼓膜穿孔，属轻伤范畴，加害者可追究三年以下刑责，多见于掌掴头面部致伤。其诊断依据有（1）局部外伤史明确并即出现耳鸣听力下降等症状体证。（2）穿孔部位多位于紧张部前下象限或中央部，穿孔多呈不规则的裂隙状、梭形、三角形，其周边可有血迹，有时血痂可覆盖穿孔，耳膜内有清液流出，应考虑颞部骨折合并鼓膜穿孔致脑脊液耳漏。（3）外耳道一般无损伤，干燥无脓性分泌物。（4）声阻抗检查：鼓膜压力曲线呈双峰状。（5）如无继发感染，一般情况下三月内可自行修复，早期1-2周即可形成蝉翼样愈合。

3.1.2造作伤致鼓膜穿孔，凡运用各种物理、化学或生物学的方法，故意损害自己身体或授意他人损害自己身体，造成自身损伤者称为造作伤。以往造作伤致鼓膜穿孔较少见，现阶段由于利益驱使，在诉讼中想加重对方的责任或减免己方的责任，造作伤致鼓膜穿孔的案例大幅度上升，其手段主要是授意他人持锐器（如针、发夹等）刺自己的鼓膜造成穿孔，后要求进行法医鉴定，以期得到一个轻伤的法医鉴定结论，以此要挟或起诉对方，给法医出了个“难题”。在法医临床检验鉴定中，一般应注意以下几点以资鉴别：（1）要求办案单位确切证实有无头面部外伤史。（2）严格审查病史等资料，从就诊时间、伤者症状、体证找出“漏洞”，探究能否得到合理解释，一般造作伤从纠纷至就诊有个间隔期，缺乏连续性过程，应引起法医充分重视。（3）造作伤有时在鼓膜上形成多处锐器刺伤，与一般成伤机制明显不符。（4）有时在外耳道壁上形成擦伤或切痕。（5）有时穿孔部位不成紧张部。

3.2病理性鼓膜穿孔，其鉴别诊断依据有：（1）有急性或慢性中耳炎病史。（2）局部外伤史不明确，有的即使有外伤但距离耳部较远。（3）穿孔呈圆形或类圆形，边缘厚钝整齐。（4）穿孔部位可在鼓膜任何部位。（5）外耳道有脓性分泌物。（6）声阻抗测试：鼓膜的压力曲线呈平坦型。（7）常伴有乳突性改变，患侧鼓室鼓窦内透光度减低。（8）穿孔一般不易自行愈合。

上述三种穿孔，即普通意义上的鼓膜外伤性穿孔，造作伤致成的鼓膜外伤性穿孔以及病理性鼓膜穿孔，依据以上鉴别诊断要点，大多数情况下应可得出明确的鉴定结论，但近期有案例报导有人在与别人发生打斗后，为达到诬陷加害他人的目的，指使自己的亲戚掌掴自己的耳部致鼓膜穿孔，然后要求法医出具鉴定，该类造作性致外伤性鼓膜穿孔从成伤方式机制上已超出法医鉴别诊断的范畴，为达到去伪存真还原案件真实情况的目的，应该依靠案情调查及现场勘验，在此不再赘述。

4应用案例

4.12009年6月7日，丁某与他人因琐事纠纷，撕扯后，各自回家，三天后丁某至县医院就诊，诊断外伤性鼓膜穿孔。后报案要求法医鉴定。法医鉴定时发现丁某鼓膜穿孔位于紧张部后上方，有两处圆形针孔样穿孔，周边有血迹，怀疑造作伤。即对丁某进行工作，其承认了为达到陷害对方的目的，请妻弟持大号缝衣针针刺自己的鼓膜，为达到目的，特地嘱其妻弟多刺几下。

4.22011年9月，孙某因盗窃被派出所传唤，经教育释放回家后，诉在派出所被打，右耳听力下降，耳鸣。经法医检查，右耳鼓膜圆形中央型大穿孔，周边附有脓苔，穿孔周缘钝厚，考虑其应为化脓性中耳炎，因孙某以进派出所至法医检验过程不足12小时，排除外伤合并感染可能，即给孙某做说服工作，孙某不接受，法医即合同办案人员致其农村家中走访，证实孙某自孩童时即患中耳炎，感染反复发作。

参考文献

[1]郭景元，等．实用法医学．上海：上海科学技术出版社，1980:115-116.

[2]闵建雄．法医损伤学第二版．北京：中国人民公安大学出版社．2010:196-201.