指背动脉筋膜蒂皮瓣修复中远节指腹缺损疗效分析

指背动脉筋膜蒂皮瓣修复中远节指腹缺损疗效分析

杨发福赵一贫

萧山区第三人民医院手外科浙江杭州311251

摘要：目的探讨采用指背动脉筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复指腹中等面积缺损的临床疗效。方法对12例手指指腹缺损的患者，采用指背动脉筋膜蒂逆行岛状皮瓣进行修复。结果12例皮瓣全部存活，皮瓣质地柔软，患者对手指外形及功能均满意。随访超过3月的皮瓣均血运良好，色泽及弹性与受区周围皮肤基本一致。结论采用指背动脉筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复指腹中等面积缺损，既能满足创面修复的要求，且费用及手术风险小，手术操作简便，术后恢复快，易于在基层推广。

关键词：指腹缺损；皮瓣；修复

指腹皮肤缺损是手部外伤中极为常见的一种损伤，由于经常裸露出指骨或肌腱，除小面积缺损可以行V—Y皮瓣推进术修复外，中等面积以上缺损常需要从远处切取皮瓣进行修复。近年来，随着对手部皮肤血供解剖研究的不断深入，临床上出现了许多新型皮瓣，指背动脉筋膜蒂逆行岛状皮瓣即是其中较为成熟的一种[1.2]。2013年4月——2016年6月，我院应用该皮瓣修复手指指腹中等以上面积缺损12例，疗效满意。

1资料与方法

1.一般资料：本组共12例，男9例，女3例，年龄18~57岁，平均30.6岁，12例均为外伤，其中利器切割伤8例，碾压毁损伤4例。缺损部位：远节7例，中节4例，远指间关节1例。手术时机：急诊修复10例，二期修复2例，急诊修复时机为伤后1~3h，平均1.8h。二期修复均为伤后10d。皮瓣供区：近节背侧7例，掌指关节背侧5例。皮瓣切取面积为1.0cm×1.5cm~1.5cm×2.5cm。其中显微镜下吻合指背侧皮神经5例。皮瓣供区取全厚层皮片植皮8例，直接缝合4例（均位于掌指关节掌背侧处）。住院周期7~14d，平均住院周期9d。

2.手术方法：臂丛神经阻滞麻醉下，上臂上气压止血带，不必驱血。创面彻底清创，去除沾染组织及坏死组织后，根据缺损创面做布样，于同指指背或（和）掌背相应位置设计皮瓣。如修复远节指腹缺损，皮瓣可设计于同指近节或近指间关节背侧，旋转点位于中节指骨中远处；如修复中节或中远节指腹缺损，皮瓣应设计于同指近节指背侧或掌背侧，旋转点位于近节指骨远侧。于深筋膜下切取皮瓣及筋膜蒂，筋膜蒂宽度为0.6~0.8cm，其中包含指背动静脉，并可分离并携带指背皮神经。切取深度至骨膜上层，注意保留腱周膜以防止术后粘连及植皮不能存活。掀起皮瓣及筋膜蒂旋转后经明道转移至受区创面进行修复，在受区能找到指神经的，将皮神经与受区神经于显微镜下进行吻合，供区创面取全厚层皮片植皮打包加压，位于掌指关节处的供区一般可直接缝合。转移隧道经皮下分离后能容纳筋膜蒂的可浅表缝合，不能缝合的二期蒂萎缩后直接缝合。

3.术后处理：术后预防性应用抗生素2-3天，注意保暖，严密观察皮瓣血运情况，切口愈合后主被动功能锻炼。

2.结果

术后随访2~6个月（6个月后大部分病例失访），12例皮瓣全部存活。皮瓣质地柔软，患者对手指外形及功能均满意。随访超过3月的皮瓣均血运良好，色泽及弹性与受区周围皮肤基本一致。开展早期2例皮瓣术后曾有不同程度的局部暗紫或暗红色血泡出现，经部分或全部拆除蒂部缝线，予保暖、抗凝和扩血管等对症治疗2~3天后，皮瓣色泽逐渐转红，1周后可转为正常色泽，部分不能转为正常的局部皮肤也可在1~2月后转为正常色泽。5例吻合指背皮神经的皮瓣术后3月两点分辨觉为4~6mm，对冷热和针刺均有感觉。

3.讨论

指腹皮肤及皮下组织的结构与手掌其他部位有所不同，手掌的表皮层较厚，从远侧指横纹至指尖皮肤厚度比近侧增加3倍[3]，真皮下层由致密结缔组织组成，深部与皮下组织紧密相连，向深部发出许多垂直的纤维束分隔了脂肪组织，最后附着到深筋膜上，因此指腹外伤常导致皮肤和皮下组织同时缺损，深部组织外露，需行皮瓣修复。而指腹又承担着感触、捏握、磨擦等主要功能，要求该部位的皮肤耐磨并有良好的感觉[4~5]当该区域出现皮肤及软组织深达肌腱或关节囊的中等以上面积的缺损时，采用游离皮片植皮将影响术后手功能的恢复；采用腹部或前臂带蒂皮瓣疗程较长，感觉恢复欠佳，不能满足需求[6]；采用游离皮瓣移植的手术风险、难度及费用均较大[7]。采用指背动脉筋膜蒂皮瓣逆行修复，既能满足创面修复的要求，且费用及手术风险小，手术操作简便，术后恢复快。

注意事项：（1）设计皮瓣应略大于受区创面以防止修复后皮瓣张力过大影响血供，皮瓣长宽比例一般不小于1.5：1，横向不超过指背对侧侧中线，蒂长度应足够旋转后覆盖至创面以防止过度牵拉影响血供；（2）切取皮瓣应从指背动静脉束近端开始分离至筋膜下骨膜和腱周膜上以保证组织厚度及血供；（3）分离筋膜蒂应保持0.5~0.6mm以上宽度以保证皮瓣血供；（4）旋转点选取最好位于指掌侧动静脉束与指背侧动静脉束间侧支吻合处或指背侧动静脉束间侧支吻合处以保证筋膜蒂矢状位旋转180°后仍有冠状位90°旋转侧支吻合血供供应，一般位于近、远指间关节上下约0.5cm处；（5）旋转开放隧道可采用真皮下分离以获得足够容纳筋膜蒂的空间，虽稍臃肿但在7~10d皮瓣周边循环建立后可直接缝合。

本皮瓣优点：（1）手术在同一术野进行，操作简便，无需深部解剖，医师经简单培训即能操作；（2）对手术器械要求低，除须吻合神经需要显微器械外，其他只要普通器械即可，易于在基层推广；（3）皮瓣不牺牲主要血管但血供丰富，存活质量高，在保证蒂部宽度及开放转移隧道不受压情况下不需要随时观察血供；（4）用邻近组织修复，质地相近，皮肤耐磨，外观满意，术后可重建感觉，对手部功能无影响，无须长时间制动；（5）部分供区可直接缝合，破坏小；（6）恢复周期短，5~7d足以保证皮瓣存活，相较于游离血管皮瓣能明显缩短住院周期和医疗费用。缺点：供区位于手指背侧，为外露部分，影响美观；皮瓣切取部位如过于靠近指背，术后容易出现色素沉着及毛发生长现象；皮瓣的切取范围不能太大。

参考文献：

[1]赵民，邵新中，田德虎，等.掌、指动脉背侧支逆行筋膜蒂岛状皮瓣修复手指皮肤缺损.中国修复重建外科杂志，2005，19：453~454.

[2]王进刚，李善祥，赵国栋，等.改良邻指指动脉逆行岛状皮瓣的应用.中华手外科杂志，2005，21：295~296.

[3]丁自海，裴国献.手外科解剖与临床.山东：山东科学技术出版社，1993：91~92.

[4]寿奎水.手部皮肤移植的选择.中华手外科杂志，2001，17：193~194.

[5]程国良.手部皮肤覆盖原则与趋向.中华手外科杂志，2006，22：257~258.

[6]李京宁，孙明，杨志勇.腹部S形超薄皮瓣修复多指热压伤.中华手外科杂志，2004，20：243.

[7]侯书健，程国良，方光荣，等.游离皮瓣移植修复手部及前臂皮肤缺损407例分析.中华手外科杂志，2006，22：259~262.