骨科手术的麻醉处理

骨科手术的麻醉处理

边防

边防（黑龙江省医院150036）

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）8-0234-02

骨科手术主要涉及骨骼、肌肉及相关软组织或关节，要求的监测方法和麻醉技术相类似，表现在以下几方面:区域阻滞适合许多骨科手术，但必须处理好与抗凝药之间潜在的矛盾，同时积极预防血栓栓塞性并发症；骨科手术经常面临大量血液丢失，因此必须熟悉休克的紧急处理、急性等容性血液稀释、控制性降压、自体输血及血液回收等技术以优化术中管理；骨科手术对体位要求比较高，在达到理想的手术体位的同时必须避免潜在性损伤。

1麻醉方式的选择

在区域阻滞或全身麻醉下均可完成骨科手术。一般而言，区域阻滞可提供镇痛和一定程度的肌肉松弛，若术中辅助神经安定麻醉，一样可使患者产生适度镇静并产生遗忘作用。尽管与全身麻醉相比，区域阻滞具有麻醉时间受限制、阻滞失败及区域阻滞禁忌证等不足，但其术后镇痛效果好、恶心呕吐发生率低、呼吸循环抑制轻、有利于改善患肢血供、减少出血量和降低静脉血栓形成等优点，因此在适宜的情况下，应鼓励患者接受区域阻滞麻醉。这也是目前全身麻醉复合区域阻滞倍受青睐的原因所在。

2上肢手术的麻醉

肘、前臂及手部的骨科手术非常适合使用区域阻滞技术，而肩部和上臂手术需要加用强化或全身麻醉才可达到完善的手术镇痛，持续的置管技术可提供长时间的神经阻滞、扩张血管和术后镇痛，特别适合断肢断指再植等显微手术。但对于术前存在外周神经损伤的患者，区域阻滞并不适用。并且在临床运用中，应该根据手术的长短合理选择。

通过不同径路的臂丛阻滞，可为肘、前臂、腕及手部的手术提供广泛而平稳的麻醉效果，其主要对臂丛的四个主要神经(正中、尺、桡和肌皮神经)进行阻滞。然而，其中的锁骨上和锁骨下入路阻滞存在导致气胸的危险，肌间沟入路常有尺神经阻滞不全，而腋路多用于前臂、腕及手部偏尺侧的手术。连续臂丛神经阻滞多用于肢体再植和血管修复，术后继续输注局麻药，可有效控制疼痛，防止血管痉挛和改善循环。

然而尽管在神经刺激仪指导下的外周神经阻滞到位率得到明显提高，但阻滞不完善仍有发生，即使能在所有的神经分支均产生镇痛效果，依然可能出现不能提供满足手术要求的麻醉。此外，臂丛神经阻滞，肌间沟入路，可能同时阻滞同侧膈神经，降低患者的呼吸功能。因此，长时间的手术或大手术，以及存在严重肺部疾病的患者，依然应该首选全身麻醉或区域阻滞复合全身麻醉。

上肢手术中的特例是肩关节重建术，该手术通常在“海滩椅”体位下进行，手术过程也很难显露患者的呼吸道，并且由于不能放置止血带，术中出血较多，因此常选用全身麻醉或臂丛阻滞复合全身麻醉。对于这类不好显露患者脸部和呼吸道的手术，所有的气道连接必须拧紧，可能的话需要用带子加固。

短时间的(<1.5小时)上臂或前臂手术还可采用静脉局部麻醉。但静脉局部麻醉存在明显的缺陷，如局麻药潜在的高血药浓度(甚至止血带放气后局麻药中毒)和手术后镇痛效果的迅速消失等。

3下肢手术

目前，大部分的下肢手术是在椎管内麻醉下完成的。与全身麻醉相比，椎管内麻醉可显著减少手术失血量，降低术后深静脉血栓形成及肺动脉栓塞的发生率，可提供更完善的术后镇痛，减少术后呼吸抑制及呼吸系统并发症的发生和降低医疗费用等。但一些复杂手术，如髋骨移植、长段股骨植入及有可能进入盆腔或损伤髂血管的手术，术中失血多，麻醉和术中管理要求高，应首选全身麻醉。

任何患者接受椎管内麻醉都有硬脊膜穿破后头痛(PDPH)的风险，但随腰麻穿刺针型号的减小，以及患者年龄的增大，此风险有所降低。然而，PDPH一旦发生，不仅可能持续数周或数月，甚至可发展成脑神经麻痹，造成硬膜下血肿。其治疗方法包括去枕平卧休息、液体疗法、口服咖啡因、使用糖皮质激素等，若上述方法均无效，有学者推荐硬膜外自体血补丁，认为其有效率高达95%，但有椎管内感染的风险。其他并发症还有椎管内麻醉后的低血压、骨水泥植入综合征、肺动脉栓塞、心肌梗死等。

椎管内麻醉另外一个倍受关注的问题是脊髓一硬膜外血肿(SEH)。研究表明，抗血小板药物可增加出血的风险，从而使区域性麻醉技术复杂化。而骨科手术，为防止血栓形成，往往需要抗凝治疗。但大量资料表明，只要抗凝治疗应用得当，一般没有SEH或较大的出血性并发症发生。如CLASP研究(包括9364例先兆子痫患者)提示接受阿司匹林的患者接受硬膜外麻醉是安全的。在924例在椎管内麻醉下行骨科手术的研究中，其中有193例使用阿司匹林，217例使用非甾体抗炎药，22例术前一天接受皮下注射肝素，均未发生SHE和出血性并发症。但发现多点穿刺、多次穿刺、进针人路和硬膜以外穿破是增加出血性并发症和SHE发生的风险因素。

4术后镇痛

骨科手术后，特别是大手术后，因其特点(如功能锻炼等)往往疼痛剧烈，从而需要镇痛。传统的术后镇痛的方法是当患者出现疼痛时，由护士按处方肌肉注射适量的镇痛药物，这种方法不仅难以使患者的疼痛及时有效地控制，而且阿片类药物的使用量大，也不能达到持续的镇痛效果。此外还有过度镇静、恶心呕吐、瘙痒等并发症发生率高的特点。患者自控镇痛(PCA)技术可以有效地克服上述缺点，因而已成为术后镇痛的主要方法。若能辅助应用非阿片类镇痛药，将有更好效果。

目前，患者自控镇痛泵有静脉泵和硬膜外泵两种。经硬膜外给药镇痛副作用少、作用确切。研究发现:在高危手术患者，术后采用硬膜外阿片类药物镇痛，患者术后并发症发生率、感染率、拔管时间以及住院的花费均较低；与持续股神经阻滞或静脉持续镇痛比较，硬膜外PCA镇痛患者疼痛评分降低，膝关节屈曲改善，走动速度更快。但硬膜外镇痛使用对象的确定取决于其相应的适应证和禁忌证。

除了静脉(PCIA)和硬膜外患者自控镇痛(PCEA)外，目前经外周神经鞘置管连续给药镇痛也日渐流行。将置入的导管连接于标准的PCA泵进行给药(PCRA)，也可连接一持续给药泵镇痛。其主要适合断肢再植和血管重建术，不仅控制疼痛，而且可扩张血管，防止血管痉挛。