B超引导下一期经皮肾镜气压弹道碎石取石治疗肾结石

(整期优先)网络出版时间:2012-01-11
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B超引导下一期经皮肾镜气压弹道碎石取石治疗肾结石

李崇光李泽惠

李崇光李泽惠(昆明医学院第二附属医院石林天奇医院外科云南昆明652200)

【摘要】本文通过探讨B超引导下一期经皮肾镜治疗肾结石的临床效果。得出结论对肾结石患者,B超引导经皮肾镜同样能达到定位准确,工作通道建立方法安全简便,碎石取石效果好。

【关键词】B型超声波经皮肾镜取石术肾结石

【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2012)01-0148-02

2008年8月~2011年8月,对我科28例肾结石患者采用先行逆行插管,然后以B超引导,在人为肾积水的情况下建立皮肾通道,并以气压弹道碎石取石。疗效满意,现报道如下。

1临床资料与方法

1.1一般资料本组28例,男15例,女13例。年龄16~68岁,平均43岁。患侧腰部疼痛21例,血尿7例。病程半年~10年,平均2年。术前KUB、IVP和B超检查显示鹿角状肾结石2例,多发性肾结石3例,肾盂结石15例,肾盏结石8例。结石直径2.5~6.5cm,平均2.8cm。曾行ESWL治疗失败5例,既往有开放性取石手术史4例。病例选择标准:直径>2.0cm的肾结石,合并肾功能不全,肾盂切开取石术后残余结石和体外冲击波碎石治疗无效的肾结石。

1.2方法在全麻插管下,取膀胱截石位,电视监视下将F8/9.8Wolf(5°)输尿管镜插入膀胱,将F5-6输尿管导管插入患侧输尿管开口,并将其插入肾盂,做输尿管逆行插管,有利于患肾穿,也可阻止术中碎石落入输尿管。留置F16Foley导尿管,并将输尿管导管与导尿管妥善固定。再取俯卧位,上腹下垫一小枕,厚约15cm,身体呈“拱桥状”,使肋间隙尽量拉开。穿刺前助手自输尿管导管逆行注水造成人工肾积水。根据结石部位在B超引导下,于12肋下至11肋间腋后线至肩胛下线间,采用18G肾穿刺针穿刺预定肾盏。当穿入肾集合系统内拔出针芯见到尿液后,置入斑马导丝,筋膜扩张器沿导丝扩张,从F8开始,以F2递增,扩张至F16,置入F16的Peelaway鞘,建立经皮肾取石通道。在电视监视、灌注泵的帮助下,使手术视野清楚,沿薄鞘插入Wolf8.0/9.8F输尿管肾镜至肾集合系统,利用气压弹道碎石机碎石,将碎石从经皮肾通道的Peel-away塑料薄鞘,用高压灌注冲洗或钳夹,取净结石。手术结束时,视具体情况,向输尿管插入导丝达膀胱,置入5.0~6.0F双J管和14~16F硅橡胶微创肾造瘘管。手术后3d内复查腹部平片或B超,结石已取清或治疗完成,肾造瘘管术后停留3~5d,如须再次经皮肾手术则延长肾造瘘管停留时间。

2结果

28例一期手术取石,手术时间40~150min,平均90min,术中出血50~160ml,平均80ml。术后住院4~12d,平均7d。23例结石一期取净,2例结石二期取净(其中4例建立第二通道碎石取石),3例散在残石术后ESWL(体外冲击波碎石术)1~2次排净。术中无大出血、胸腹腔脏器损伤等严重并发症。无术中术后输血。1例术后10d感染,经抗感染治疗后痊愈。25例术后随访2~14个月,平均8个月,无并发症。

3讨论

PCNL治疗肾结石已成为常用的手术方法。传统的PCNL需要X线定位和(或)B超定位相结合才能完成。采用C臂X线机引导下建立工作通道也是国内外较常用的定位穿刺方法,定位准确、成像清晰,监视术中残余结石,X线透视图像与术前检查的静脉尿路造影片较接近,容易为术者辨认,较直观地显示导丝、扩张管及造瘘管的全貌,实用价值大。当然也存在着一定的不足,最大的不足就是术中X线定位过程中患者及术者均暴露在X线照射下,对患者及术者具放射损伤。对医生的累积放射损伤,同时X线图像为二维平面图像,对肾集合系统和结石缺乏空间立体信息,前组肾盏与后组肾盏成像相互重叠干扰[1],不能反映肾实质厚度穿刺入针角度及深度,降低目标肾盏命中率,对肾周组织及器官观察不清,还可能会损伤肠道、肝、脾等。当显示肾集合系统时需注射造影剂,这对肾功能损害的病例有一定的风险。对一些“阴性”结石无法明确显影。B超定位经皮肾造瘘术与X线定位相比,B超定位图像清晰度不如X线图像,对技术要求较高,无肾积水的患者定位困难,但我们通过逆行插管人为肾积水的方法来引导穿刺,使穿刺成功率大大提高。本组28例患者均穿刺成功,顺利建道,并达到满意的取石率。未发生大出血、胸腹腔脏器损伤等严重并发症。

气压弹道碎石术是20世纪90年代开始于临床的新型高效腔内碎石新技术。其工作原理是用压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹,子弹高速运动撞击金属探针近段,产生纵向振动,子弹高速运动撞击探针并冲击结石并冲击结石,而产生粉碎结石的效果。其能量转换为电能,很少产生热能,且冲击前后振幅不超过2mm,对膜只造成轻度水肿、出血等轻微损伤,无长期影响,是一种安全、高效、无热损伤、简便易行的碎石方法[2]。本组28例患者均以气压弹道碎石,效果良好。

总之,对肾结石的患者,采用B超引导PCNL治疗肾结石具有定位准确、工作通道建立方法安全简便、并发症少等优势,值得临床推广应用。

参考文献

[1]吴荣佩,郑克立,丘少鹏,等.超声引导经皮肾镜工作通道建立的临床应用[J].中国内镜杂志,2004,10(2):97.

[2]郑华,鲁功成.腔内泌尿外科及尿路结石[J].临床外科杂志,1996,11(59):590.