甲状腺外科中甲状腺手术理念进展与新型手术器械的应用研究

甲状腺外科中甲状腺手术理念进展与新型手术器械的应用研究

吴素刚

（来宾市人民医院普外科；广西来宾546100）

摘要：在甲状腺外科中，以对甲状腺手术理念和最新的手术机械进行研究为目的，做此篇文章。在查阅相关文献及仔细从中总结中得出治疗甲状腺分化癌最好的方法目前为全切或甲状腺多发结节，这是目前最有效，也最安全的方法。甲状腺手术应用到了很多的手术器械，比如超声刀，双极电凝等。因为转变了传统治疗甲状腺疾病的方法，所以这种新型的手术疗法有很多的优势，让更多的患者愿意去接受这样的疗法，也给更多的人带去了健康，这种方法保护全切甲状腺与甲状腺旁腺，因为它的优势，所以被广泛的应用。

关键词：精细化被膜解剖；超声刀；甲状腺手术；颈淋巴结清除术；双极电凝镊

甲状腺是人体重要的器官部位，每年患上甲状腺肿瘤的患者数不胜数。甲状腺是人体最大的内分泌腺体，呈薄薄的一层，位于甲状软骨下紧贴在气管第三，四软骨环前面，由两侧和峡部组成，平均重量成大约20-25g，女性略大略重。甲状腺后面有甲状旁腺4枚及喉返神经。血液供应主要有四条动脉，即甲状腺上下动脉，所以甲状腺血供较丰富，腺体受颈交感神经节的交感神经和迷走神经支配。目前医学界在对治疗甲状腺疾病的治疗方式持不同想法，往常的手术方式有很多，例如：甲状腺癌的各种颈淋巴结清扫术、近全甲状腺切除术、全甲状腺切除术等等。当然国内外也有不同，在我国也有甲状腺大部分切除术等，对症下药是各国对于治疗疾病的宗旨，但不论出于何处大家都无法去拥有一个定义标准，一个如何去治疗甲状腺疾病的标准。但综合来看，每个医院都会有自己的处理方式，不论是对于一般的甲状腺疾病还是癌症，只要经过手术治疗后，有足够好的预期，那便是治疗这种疾病的好方法。近几年伴随着甲状腺乳头状癌症发病率的增高，甲状腺腺瘤的折线图在呈下降趋势。癌症中心的数据告诉我们，2005年之前的二十年间甲状腺乳头状癌症的发生率成倍增长，这在非西班牙裔的白种女性可见得，不仅仅是非西班牙裔的白种女性，在别的国家，别的种族同样增加了发生率。时间流逝、任何生物都会有多有少的变化，甲状腺疾病也在悄无声息的改变着，一半以上的患者会选择治疗甲状腺疾病的方法为手术，那么手术治疗疾病的标准是治疗甲状腺疾病从一开始的仅仅延长生命到现在演变成了如何更好地去得到足以给患者的治疗方式，减少患者痛苦，尽量避免二次手术，争取“一针见效”。新型的手术器械很好的诠释了什么叫良药，那么我们就对此进行论述。

1传统-新型手术的经历

手术治疗甲状腺现已成为许多患者的选择，但随时间流逝，微创的手术从甲状腺包快切除转变为甲状腺侧叶全切除。从某个角度来看，尽管以往的手术是不合理的，但如今的新型手术若并没有完全切除甲状腺癌，那么就必须对患者进行二次手术，这回再次给患者带来病痛；而老方法的缺点是并不需要在进行第一次手术后立马进行二次手术，而是等待再次发病时才进行。因为甲状腺的结构的特殊性，老方法去进行二次手术会很大程度的损伤喉返神经和甲状旁腺。另外在进行对微小乳头癌的的治疗方式中，对甲状腺测叶的全切是相对优势的方法之一，而不要去选择包快切除。

美国国家癌症中心的数据告诉我们，自1985年起的后十八年来，在对治疗甲状腺乳头状癌症方面进行切除术的患者占总比重增加了20.2个百分点，那么说明更多的人会以全甲状腺切除术为首选疗法。而且医生的技能也会多少影响患者的选择，这是在临床中心比小型的临床机构选择全甲状腺切除术的原因之一。而且不仅仅是对于美国，在全世界，也有愈来愈多患有甲状腺乳头状癌的患者选择全甲状腺切除术。虽然有结果显示年龄在五十岁以下且肿瘤直径不是很大或其他微小的病状可适应甲状腺患侧叶全切除及峡部切除术，但这并不意味这就可以根除甲状腺疾病，而是要在以后的恢复中证实是否痊愈。所以更多的医生采用对非微小的癌症进行全甲状腺切除术，这样，即使切除的范围扩大，也不会增加发病率，而且能够更好的减少二次手术的风险与几率。著名医学者Mazzaferri等曾经分析过甲状腺乳头癌患者与滤泡患者的相关性，最终得到的结论是全甲状腺切除和术后的一些影响，是患者之前预期到的比较单一的因素，并不是多元素引起的。而多伦多大学的外科医生Shrime等人发现在经过研究分析后得到的结论是非全切患者在生存时间上要远远少于全切除甲状腺患者，当然这只是针对于患有甲状腺乳头状癌症的患者，而且费用后者要比前者低很多，且两者所引发的并发症也并没有具体的数据显示有何差距。这也许就是全甲状腺切除术被列为治疗甲状腺疾病的首选的必要原因之一。但并非只采取全甲状腺切除术就可以完全治愈甲状腺乳头状癌症，要配合术后的治疗性中央区淋巴结清扫术。可目前的学术研究并未明确是否要进行预防中央区淋巴结清扫术。

使用全甲状腺切除术和颈淋巴结清扫术的模式在治疗甲状腺髓样癌中很有疗效，2009年出了一项标准就是针对肿瘤大小来进行手术，对于直径分别≥1cm小于1cm的分别使用全甲状腺切除、双侧中央区淋巴结清扫及患侧颈侧区淋巴结清扫术和除患侧颈侧区以外的两项手术。而且要慎重选择是否需要进行患侧颈侧区淋巴结清扫术。

除以上的几种疾病外，最常见的一类甲状腺疾病还有甲状腺多发结节，它是属于内分泌外科的一类疾病，而且它的处理方法在医学界也是一个未定之论。在选择全甲状腺切除术和甲状腺次全切除之间作对比来看，前者的术后风险会很大，影响的方面较多，比如对喉返神经和甲状旁腺都会有一定程度的影响。但后者相比较会有更大的再次发病几率，且会不完全治愈甲状腺多发结节，从以上的论述可以得出，全甲状腺切除术的优势更胜一筹。在对于治疗甲状腺多发结节疾病一方面，根据2008年所统计的一些文献，Agarwal等人得出会有很高几率一部分人会在治疗后并未达到很好的预后，而且再次基础上很有可能会发生其他疾病，例如说恶性肿瘤的存在，所以需要二次手术来诊疗。另外，除小型的临床研究中心以外，医生在选择全切除与次全切除术人数相当，有可能在文献上说描绘的选择全甲状腺切除术的医生还会更少一些。而那些不愿意行全甲状腺切除术的医者宁愿不去选择优势更高的全甲状腺切除术，因为全甲状腺切除术的并发症更难以控制。除以上几位医者以外，Tezelman等人也对甲状腺多发结节患者的背景，经历进行了讨论，结果发现多数人进行甲状腺双侧次全切除术和甲状腺全切除术，但两者的人数基本为1：1，所以这在统计上并无任何意义。而且这并不能说明两种手术方式所带来并发症哪种几率较大。但对其术后的恢复来进行分析，发生肿瘤、复发率、复发时间等都是全甲状腺切除术为优势，所以选择甲状腺全切除术为最好的手术治疗方式。而且在进行甲状腺全切除术患者中，绝大多数是患有甲状腺多发结节，小部分为Graves，而复发的甲状腺多发结节就更少了，在文献中所统计的一些并发症，比如说无喉返神经麻痹，永久性甲状旁腺功能低下等都会低很多，所以甲状腺全切除更突出的是它的技术。

综上所述，在治疗甲状腺多发结节疾病中选择甲状腺全切除术或者甲状腺近全切除术的原因有：①降低并发症中恶性疾病的发生率；②确保完全切除结节处；③降低二次手术的可能性，争取一次就治愈好患者，避免再次给患者带来痛苦；④不增加恶性肿瘤的手术几率。对于几乎占尽优势的甲状腺全切除术来说，治愈分化型甲状腺癌可是说是完美，优势有以下几点，首先选择全甲状腺切除能够降低未分化癌发生的几率，其次它能够产生球蛋白，而此可以告诉医生是否要进行二次手术的必要性，最后它能够在范围最大的程度上去治根本病源。患者是否进行二次手术甚至三次手术要看治疗时注射的I剂量，副作用与此成正比，这就意味着切除得越多剩余的越少，而复发的几率也就越少。但并不是说所有患有甲状腺多发性结节的患者都需要进行甲状腺全切除术，而是需要一定的结合手法去观察，再去治疗，另外甲状腺全切除术也可使用别种方法去取代，比如药物，在过去的数据统计显示中，证实了这是除甲状腺全切除术以外的一种安全的手法，且它所拥有的优势是价格更便宜，而且治疗效果很好，可用物美价廉来形容。以上并不能使用理论上的方法来治疗，当然要使用对症下药且具体事情具体对待来进行手术治疗，且所有的目标都是希望能够治疗好患者，为患者带来健康。

2关于甲状腺手术治疗方法与技术

目前手术治疗甲状腺疾病的方法愈来愈多，技术也在不断长进，各国都聚焦甲状腺疾病，也转变了所手术的中心，保护喉返神经和保护甲状旁腺，我们更选择后者，但对于术后的预期是每个医生最关注的重点，因为进行甲状腺全切除后会有可能引起的并发症之一就是甲状旁腺功能低下，虽然很多医生尽力去解决这一问题，但终究是没有得到一个很好的结果。在保护喉返神经和甲状旁腺这一点，是目前治疗甲状腺疾病最关注的的重点，因为这是很重要的部位，当然也有医者在很早就提出一种叫精细化被膜解剖法，在理论上来讲，其实就是针对甲状腺的三级血管分支来治疗，而且手术过程不进行太大的波动，在靠近甲状腺真被膜的一侧去剖，这就能够很好的来达到之前所说的医者们的共同目的。但国内外的处理方式不同，在国内，更多的医者认为一种上近下远的方法，这种方法其实就是在保护喉上神经的同时又能又能保护喉返神经，这种方法是经过很多学者的认可的，但也是很多学者认为不可行的，因为毕竟要经过甲状腺的下动脉一定会影响甲状旁腺的供血系统，所以这只是理论上的说法，并不是特别的贴合实际，或者可以说在实际运用中存在着一定的困难。在过去，一直有一种传统的方法，叫做丝线结扎，那么如今技术的不断提高，新型的手术器出现——超声刀。它的出现可以说革新了以往的传统方法，首先它的优点是能够在进行手术切割时止血，另外相比较古老的器械电刀来说，它在热损伤效应上有着较小的优势，而且对神经肌肉的影响几乎为零。而且它的优势在很多事例当中都有所可见，例如减少手术时间，尽量不会出血，降低并发症的几率等等，而且不仅仅是针对于别的手术，就甲状腺手术而言，新型的超声刀拥有完全的实力能够取代传统的器械。尽管超声刀有很多的优势，但并不是所有的都是完美的，那么必然会有议论者，比如有关学者进行一定的分析，发表了自己的一种观点；他认为超声刀并没有上述的优点，相反会在治疗上多给患者增加经济负担。而且在超声刀的缺点方面有很多的争论，因为它的刀头比往常传统的刀的直径要大很多，所以在进行手术时很有可能会对喉返神经和甲状旁腺有一定的损伤，这与之前的目标相违背，所以这一点是绝对不能被医学界认可的，这也是超声刀并未完全替代传统的结扎方法的原因，然而结合两者的优势，在针对甲状腺上下极血管分支可使用新型的器械，就是指超声刀，而对于喉返神经和甲状旁腺，我们还是按照老手法去治疗。以上的结合手法能够最大程度的将对喉返神经和甲状旁腺的影响降到最低，甚至低于使用传统方法。

那么在治疗甲状腺疾病的方法中，有一种被大众使用的方法叫做双极电凝系统。在关于Ligasure和超声刀方面有研究表明，两者都可降低术后发生并发症的风险，还有能够减少治疗的时间，他们认为两者的结合完全可以替代传统的丝线结扎。而更老，更传统稳重的老式手术器械——双极电凝镊，是在国内外都很受欢迎且在治疗甲状腺疾病的必不可缺的器械。在对于超声刀的直径过大影响手术效果方面，双极电凝镊更具优点，因为它的微小优势能够更完美的进行手术。

总结

对于以上的很对各种甲状腺疾病的不同的治疗方法以及治疗的器械手段我们可知，在保护喉返神经和甲状腺旁腺的前提下，使用适当的结合手法，将手术进行到完美治愈的状态是每位治疗甲状腺疾病医生的目标。

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