剖宫产术后晚期产后出血2例分析

剖宫产术后晚期产后出血2例分析

马纪红

马纪红

（西华县人民医院妇产科466600）

【中图分类号】R714.46+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）18-0125-02

1病例摘要

例1，患者25岁，女，因“剖宫产术后30余天，阴道出血1天”于2012.07.24.03：57入院。30余天前因“试产失败”在外院剖宫产，术后恶露渐少，色渐淡。1天前无诱因出现阴道出血多，鲜红色。1小时前阴道出血似流水入院。查下腹有一横切口，宫底脐下二指，具体，轻压痛。彩超检查子宫大小约72mm×58mm×43mm，宫颈长约32mm，子宫被膜光滑，肌壁回声欠均，宫腔线分离5mm，宫颈部回声不均，宫颈外口及阴道内还可见范围约48mm×35mm的较强回声团，子宫壁间血流信号丰富，盆腔内可见深约11mm的不规则无回声。提示：1、宫腔积液2、子宫体积大，宫颈部回声不均，阴道内较强回声3、盆腔少量积液。按“晚期产后出血”给予催产素针及垂体后叶素针、止血药物应用，后宫底下降，但阴道出血量无明显减少，贫血加重，输血后剖腹探查，见子宫增大如孕2个月大小，子宫下段切口处有陈旧性小血块及坏死样组织脱落，如小拇指肚大，组织较脆，切口边缘组织不新鲜，子宫切口两侧角处可见有渗血，较急，右侧为重，探查宫腔，宫腔内未触及异常。切除坏死组织后缝合，术后阴道出血不多，5天出血停止，术后11天拆线出院。

例2，患者26岁，女，孕2产1，否认产后出血及产褥感染史。因“剖宫产术后9天，阴道大量出血1小时”入院。9天前孕41+4周因宫口开全1小时胎头不下降行“子宫下段剖宫产术”，术后子宫收缩具体，阴道出血不多。7天拆线出院。1小时前无明显诱因出现阴道大量出血，鲜红色，伴头晕，急诊入院。入院查体：宫底脐耻之间，软，妇科检查阴道内大量积血块。彩超示：子宫大小（135+31）mm×106mm×87mm，子宫体积大，被膜欠光滑，肌层回声欠均匀，宫腔内可见范围78mm×76mm的不均质回声，边界尚清，内未见明显血流信号，双侧附件区未见明显包块回声。提示：子宫大、宫腔内不均质回声。考虑“晚期产后出血：子宫复旧不全”给予清宫术，术中探查宫口扩张约7cm，宫腔内大量积血块。清除物内无胎盘、胎膜样组织，清除积血后子宫收缩具体，给予催产素针及抗生素治疗后患者阴道出血明显减少，痊愈出院。出院后1月电话随访患者阴道无出血。

2讨论

2.1剖宫产术后晚期出血多发生于术后2-6周，常见原因为切口愈合不良。多见于子宫横切口两端，因切口两端为子宫动脉向下斜行分支，如术中切断两侧血管后缝合过多造成血运不良或止血不当形成局部血肿，造成缺血或（和）感染造成组织坏死，导致血管开放，术后出现晚期产后出血。同样切口选择不当也可能造成晚期产后出血，横切口选择于子宫下段肌层与宫颈结缔组织交界处或宫颈结缔组织上，术后因组织对合不良及宫颈组织血供差，再合并感染等因素，可导致切口愈合不良造成出血。其次患者手术时情况与术后切口愈合不良也有很大关系，如产程延长、胎膜早破、贫血及出血。有的患者坚持阴道分娩、胎头完全位于阴道内再手术，术中易出血，而且增加切口延裂、损伤子宫动静脉及其分支机会及感染机会，加上贫血或术中术后出血多，均可造成切口愈合不良导致晚期出血。例1患者晚期产后出血原因就是切口愈合不良，切口两端因缝合不当导致组织坏死、出血。故手术过程中切口两端尽量避开子宫两侧血管区，如切口两端血管出血，尽量分清层次、找到出血的血管、结扎后缝合切口，不要盲目钳夹缝合，止血不成功后反复的缝合易造成血管损伤导致大量的出血及血肿形成，增加了术后切口愈合不良的风险。

2.2胎盘附着面的感染、复旧不全也是剖宫产术后晚期产后出血的另一常见原因。胎盘娩出后其附着面血管内血栓形成，官腔变窄、堵塞。胎盘附着部边缘有内膜向内生长，子宫内膜修复。如胎盘附着面的感染、复旧不全造成胎盘附着面的血栓脱落，血窦重新开放，导致晚期产后出血。例2患者第二产程延长，术后子宫收缩乏力，子宫复旧不全导致胎盘附着面血栓脱落，血窦重新开放，阴道大量出血。

2.3蜕膜残留也可导致剖宫产术后晚期产后出血。蜕膜多在产后一周内脱落，并随恶露排出。若蜕膜剥离不全而长时间残留，影响子宫复旧，继发子宫内膜炎症，也可引起晚期产后出血。但剖宫产术中子宫已打开，直视下清除子宫蜕膜，相对清除比较完整，很少由此导致术后晚期产后出血。

2.4其他因素如产后滋养细胞肿瘤、子宫粘膜下肌瘤等均可引起晚期产后出血，但子宫粘膜下肌瘤剖宫产手术时比较容易发现，术中可一并切除避免术后引起出血。

参考文献

[1]乐杰，谢幸，林仲秋等妇产科学第7版人民卫生出版社.

[2]刘新民，妇产科手术学第3版人民卫生出版社.