重症社区获得性肺炎的治疗要点

重症社区获得性肺炎的治疗要点

强蕾

长沙市中心医院重症医学科湖南长沙410000

社区获得性肺炎是指感染性肺实质炎症在医院以外获得，属于常见呼吸系统疾病，高发于老年人，主要由于该类患者器官组织功能衰退，免疫力下降，极易引发疾病。老年社区获得性肺炎为非典型状态，且病情进展快，同时该部分患者常合并多种慢性疾病，随着病程延长，部分患者逐渐迁延发展为慢性肺炎，影响患者的肺功能，降低生活质量，另外有部分患者可能迅速进展为重症肺炎，病死率高。临床在治疗社区获得性肺炎常采用抗生素药物，而抗生素大范围使用极易出现耐药菌株，增加治疗难度。基于此，笔者将结合多年临床经验，总结分析社区获得性肺炎的诊断依据、发病机制与治疗等，为临床实践提供理论依据。

1、社区获得性肺炎的诊断依据

重症社区获得性肺炎患者往往需要入住ICU，而其病死率约为50%-60%，明显高于普通病房（10%）。有学者指出，社区获得性肺炎的严重程度评估的次要标准有三个，分别为入院时收缩压低于90mmhg，动脉血氧分压/吸入气体氧浓度比值低于250，以及多肺叶受累；主要标准共2个，分别为机械通气治疗、伴随脓毒性休克。若存在主要标准中一项，或者次要标准中2项便可确诊为社区获得性肺炎。

2、社区获得性肺炎的病原体构成与病原学检查

（1）病原学检查

社区获得性肺炎患者往往需要行血气分析，以及痰培养、血培养、病原菌抗原检测等。对于ICU住院患者而言入科时通常已实施抗菌药物治疗，治疗上注意进一步完善血培养。肺炎球菌抗原诊断不会受到抗菌延误使用影响，且结果得到较快，特异性与敏感性变化小。

（2）病原体构成

重症社区获得性肺炎常见的病原体为肺炎链球菌、军团菌、流感杆菌、革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体等。部分既往存在基础肺部疾病、抵抗力较为低下的社区获得性肺炎患者存在假单胞菌感染风险，对治疗方案产生影响。除此之外，肺炎病原体分布受到地区特点、气候、季节等因素影响，在评估时应当注意。

3、社区获得性肺炎的治疗

（1）抗感染治疗

合理、科学选择治疗方案，确保到位但不越位。社区获得性肺炎患者在准确诊断以后，应当在1小时内选择强有力且广谱的抗菌药物治疗方案，并以PK/PD原理为基础，正确应用药物，包括给药次数、足够剂量、点滴时间等。重视宿主因素，例如免疫缺陷或者免疫正常，以及铜绿假单胞菌感染高危因素，近期抗菌药物的使用情况等。可使用药物如下所示：B-内酰胺类、大环内酯类、新型氟喹诺酮类。重症社区获得性肺炎属于严重且对生命产生威胁的感染，其治疗当以覆盖所有致病菌为核心。目前，在最新治疗指南中所推荐的治疗方案为联合治疗，有助于降低病死率。

（2）降阶梯治疗策略

近年来，随着医疗技术的发展，抗菌药物降阶梯治疗广泛应用于临床，得到国际会议的认可。然而，在此策略应用时应当注意其使用人群，将社区获得性肺炎的诊断标准与多重耐药病原菌感染的危险因素相结合，进行个体化用药，将经验治疗逐渐转变为个体化性治疗。在传统的经验治疗中，由于缺乏科学的指导，使得药物不良反应及细菌耐药率增加，因此社区获得性肺炎患者应当及时有效且正确的选择药物，强调明确诊断后首先使用能够将病原菌尽可能覆盖的广谱抗菌药物，在后续的治疗中，可根据患者的治疗情况，针对性的降级，即更换窄谱抗菌药物，减少耐药性，优化效益。

（3）营养支持治疗

重症社区获得性肺炎患病情严重，发病较急，极易使患者抵抗力下降，部分患者需进行长时间无创通气甚至气管插管，机械通气治疗，这导致常规进食无法满足患者机体所需营养与新陈代谢，且由于疾病原因患者处于炎症反应期，机体消耗增加，疾病早期处于负氮平衡，营养状况下降，因此在治疗过程中应积极评估患者的营养状态，给予早期营养支持治疗改善营养状况，促进机体治疗与恢复。目前，临床对于无法经口进食的重症社区获得性肺炎患者的营养支持多采用胃管内注入营养液进行营养支持治疗，针对部分胃动力差的患者，可在胃镜或透视的指导下置入空肠管，进行空肠内营养支持。

（4）呼吸支持治疗

若患者存在呼吸困难或者低氧血症，应当给予无创通气治疗，对于痰液较多但自主咳嗽排痰能力较好的患者，可采用间断无创通气治疗。患者实施无创通气治疗约1-2h以后，需评价治疗效果。若该部分患者存在双肺泡浸润或者严重低氧血症，需进行气管插管，有创通气。若患者为急性呼吸窘迫综合征或者双侧弥散性肺炎，需根据目前ARDS指南进行保护性肺通气策略。重症社区获得性肺炎极易引发多脏器功能衰竭，若患者伴随肾脏功能衰竭，可实施连续性肾脏替代治疗，具有显著疗效，可有效清除机体内炎症递质、细胞因子、毒素等，还可调节酸碱平衡、电解质、水等作用，并促进机体的免疫系统状态得到稳定，改善患者的呼吸功能。

（5）中医治疗

中医理论认为，老年社区获得性肺炎属于“温热病”、“温病”等范畴，病位以肺为主，而肺位于上焦，司呼吸，主气，连与外界，极易受内外邪气侵袭。若人体卫气不固，失于宣肃，肺气上逆，以致咳嗽。社区获得性肺炎患者中，体质多虚，气血虚亏，卫外功能不足，极易感风热、风寒邪气，且症状隐蔽且不典型，风热或风寒毒邪入里化热，炼液为痰，痰热交织，肺失清肃，致使痰气壅阻于肺，当以宣肺化痰，清热解毒治之，可根据患者的具体情况，加用血必净注射液、清肺养阴汤加减方剂，进行联合治疗。