经皮肾镜取石术后并发症的观察与护理

经皮肾镜取石术后并发症的观察与护理

李凤霞

李凤霞

首都医科大学延庆教学医院北京102100

【摘要】

总结了100例经皮肾镜取石术后患者的护理。探讨经皮肾镜取石术(PCNL)后并发症的常见原因，严密观察，加强护理。认为预防并发症要点在于：出血、感染、上尿路穿孔、尿外渗和尿瘘等，及时发现，有效护理，大大减少了患者的痛苦，提高了工作效率。

【关键词】皮肾镜取石并发症；观察；护理

【中图分类号】R2481

【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12035701

皮肾镜取石是经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张并建立皮肤至肾内的通道，插放肾镜，直视下取石术。经皮肾镜取石适用于大于25cm的肾盂结石及肾下盏结石。对结石远端尿路梗阻、质硬的结石、残留的结石、复发结石、有活跃代谢疾病及需要手术者尤为适宜。经皮肾镜取石并发症有出血、感染、上尿路穿孔、尿外渗和尿瘘等。取石后要安置肾造瘘管引流尿液。常规放置F5～6双J管4周。

1临床资料

本组资料是2009年1月至2010年3月行PCNL患者100例，男68例，女32例。年龄20～66岁，平均43岁。左侧结石45例，右侧50例，双侧5例，上段结石26例，中段23例，下段51例。单发结石78例，多发结石22例。结石直径09～22cm。病史最长10年，最短2年。术前经X线腹部平片、静脉尿路造影、彩超检查均显示输尿管结石伴不同程度的肾积水。

2结论

经皮肾镜取石术后严密观察并发症并及时给予相应的处理，是保证手术成功的关键。

3结果

100例患者通过Ⅰ期或Ⅱ期取石术，取净结石率为946%，经体外冲击波碎石或自行排石，3个月顺利排出残余结石，住院时间平均为8～10天。术后出现并发症16例，其中出血为8例，均为复杂性肾结石，3例术中出血，4例发生术后3～10h内，1例发生术后第3天；感染4例；上尿路小穿孔2例；尿外渗2例，经积极治疗和完善的护理，患者均痊愈出院。

4并发症的观察及护理

41出血：出血是经皮肾镜取石术最常见并发症之一，发生率在13～30%。其发生原因为：

①扩张通道不当造成肾实体撕裂；②穿刺部位欠准确，损伤肋间血管；③扩张器穿刺太深；④结石过大，手术时间过长，造成严重的出血。术后必须密切观察血压、心率、面色及肾造瘘引流液的颜色，及时发现病情变化。本组出血8例，其中3例结石过大，手术时间过长，术中出血；4例发生术后3～10小时内；1例在术后第5天，病人下床活动后引起。以上5例术后出血病例均表现为肾造瘘管引出鲜红色血尿，伴面色、口唇苍白，血压下降，收缩压<90mmHg，心率大于100次/min并休克早期表现。处理：即夹闭肾造瘘管，嘱患者卧床休息，同时合理应用止血药、补充血容量，必要时予输血，做好再次手术的准备。对于术后大出血及迟发性出血反复发作经保守治疗无效应考虑介入栓塞治疗，1例患者行介入栓塞治疗。膀胱内有积血者，予生理盐水持续膀胱冲洗。做好心理护理，待肠功能恢复后多食富含纤维素的食物，保持大便通畅。本组8例出血病人均及时发现并得到及时处理，生命体征平稳，24小时后重新开放肾造瘘管，尿液转淡红，出血停止。

42感染：是常见的并发症之一。尿液检查阳性率为26～35%，出现感染表现为19～35%。感染的原因：术前泌尿系感染未治愈即行手术；手术无菌操作不严格；器械、肾镜灭菌不彻底；感染性结石，术前未适当应用抗生素治疗者。本组有2例存在泌尿系感染，2例因出血量较大，血凝块堵塞导致尿液引流不畅所致发热。4例病人均有不同程度的发热，持续2～3天，体温在38～39℃之间，尿培养均有菌生长，术后患者常规留置肾造瘘管，导尿管，双J管，给予充分引流，能降低术后肾盂内压的升高，有效降低感染并发症的发生。因此护理上切实做好各引流管的护理，保持引流管的通畅，定时挤压引流管，防止凝血块及碎石堵塞，观察肾造瘘口周围有无红肿，保持肾内低压状态；每日2次用05％的碘伏消毒尿道，敷料有潮湿及时更换，要求每3天更换引流袋，更换引流管时严格无菌操作，做好健康宣教，密切观察体温变化，合理使用抗菌素，对高热患者给予药物、物理降温，嘱多饮水，保证每日尿量>3000ml，达到内冲洗的目的。4例合并感染患者经充分抗感染治疗，完善护理后均痊愈。

43上尿路穿孔：小穿孔常伴有尿、血及造影剂外渗；较大穿孔见泌尿收集系统外出现造影剂阴影，冲洗液大于出量；输尿管断裂患者出现疼痛、腹痛、恶心、呕吐、腰腹胀满。常见原因①穿刺时深度未把握好；②碎石时结石挤压、气压弹道撞针或激光误伤；③冲洗压力过大致原已损伤的肾盂穿孔。一般认为肾盂穿孔的发生率<2％，小的穿孔在术后24～48h会自行愈合。术中发现穿孔后应注意控制手术时间。术后护理应注意保持肾造瘘管及尿管通畅，每2小时定时挤压引流管，严格记录引流液量及尿量，如患者出现疼痛、腹痛、恶心、呕吐、腰腹胀痛及时通知医生，给予相应的处理。上尿路小穿孔2例经有效护理及治疗均痊愈。

5健康宣教

针对性的健康宣教对预防经皮肾镜取石术后并发症的发生起着重要作用。术后嘱患者卧床休息3～4d，勿过剧活动，如活动后引流管尿液变鲜红，应继续卧床休息，肠道恢复排气后嘱多饮水，1500～2000ml/d，多进食纤维素高的食物，保持大便通畅，避免用力排便，指导患者妥善固定肾造瘘管，避免用力牵拉，防止脱落。停留双J管期间，避免腰部剧烈运动，尽量减少弯腰动作，以免引起血尿及支架管移位。

6小结

本组16例并发症多发生在手术的早期开展阶段，并发症的发生很大程度上与操作者熟练程度、经验积累有着密切关系。合理完善的护理技巧、护理方法和健康教育不仅可以对此项手术的开展和应用起到重要作用，而且是保证手术顺利进行、提高手术成功率、减少和防止手术并发症的发生、促进患者术后康复的重要措施。

参考文献

［1］严雪珍，杨海超.微创经皮肾造瘘输尿管镜取石术后并发症的观察及护理［J］.临床和实验医学杂志，2008，7(7):186187

［2］张俊芳，黄俏丽.经皮肾镜取石术后并发症的观察及护理对策［J］.临床护理，2009，6:5657

［3］葛宏发，李慎勤，朱士俊.经皮肾镜取石术并发症［J］.《泌尿外科疾病诊断和鉴别诊断》.2001,2:552553