邹卫兵治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期的经验

邹卫兵治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期的经验

付小刚1主治中医师邹卫兵2指导老师

付小刚1主治中医师邹卫兵2指导老师

1江西省新余市人民医院呼吸科；2江西省新余市人民医院名医工作室

摘要：慢性阻塞性肺疾病（COPD）是持续气流受限性为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限呈进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。邹卫兵从事中医临床30余年，他对慢性阻塞性肺疾病稳定期治疗有着丰富的临床经验，根据自己的临床经验其辩证论治分为肺肾气虚型、痰瘀内阻型、气阳不足型、肺肾阴虚型，取得了良好的临床疗效。

关键词：邹卫兵；慢性阻塞性肺疾病稳定期；经验

AbstractChronicobstructivepulmonarydisease（COPD）isacontinuousflowconstrainedsexofcanpreventandtreatdiseases，characterizedbylimitedairflowinprogressivedevelopment，andtheairwayandlungsoftoxicgasparticlesorenhancethechronicinflammatoryreaction.ZouWeibingengagedinTCMclinicalmorethan30years，hestabilizationtreatmentofchronicobstructivepulmonarydiseasehasrichclinicalexperience，accordingtotheirownclinicalexperienceinthedialecticaldifferentiationintolungandkidneydeficiency，phlegmandbloodstasisresistance，qiYangdeficiencytype，lung，kidneyYindeficiencytype，hasobtainedthegoodclinicalcurativeeffect.

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是持续气流受限性为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限呈进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。我国共有4000万慢阻肺患者，其死亡率在我国农村和北方占第一位，据世界卫生组织估计，到2020年全球该组疾病的死亡率升到第三位[1]。

其临床表现为呼吸困难呈进行性加重为主要特点。伴有咳嗽、咳痰、气短。晚期出现体重下降，食欲减退，精神抑郁和焦虑。稳定期是指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。相当于中医学中的咳嗽、喘证、肺胀范畴。邹卫兵从事中医临床30余年，他对慢性阻塞性肺疾病稳定期治疗有着丰富的临床经验，根据自己的临床经验其辩证论治分为肺肾气虚型、痰瘀内阻型、气阳不足型、肺肾阴虚型，取得了良好的临床疗效。

1肺肾气虚型

症见呼吸浅表，动则张口抬肩，咳嗽，咳白色泡沫样痰，胸满闷窒，形寒汗出，腰膝酸软，小便清长，咳则小便出，舌质淡，苔白，脉沉。肺主气，肾主纳气，久病肺虚及肾，肺肾两虚，气失摄纳，故呼吸浅表，呼多吸少，气不得续；痰饮阻肺，咳白色样痰；肺病及心，可有形寒，汗出，心慌。治拟补肺纳肾，降气平喘。方选都气丸合参蛤散。常用药如太子参，麦冬，五味子，生地，山药，山茱萸，茯苓，蛤蚧。阳虚者加桂枝，细辛，肉苁蓉以温阳散寒；阴伤较重，苔少者，加玉竹，石斛，天冬，百合养阴清热；瘀血重者，加丹参，红花，鸡血藤，赤芍，川牛膝以活血通脉；喘甚者，可加补骨脂，沉香，紫石英以纳气平喘。

2痰瘀内阻型

此型比较常见，症见咳嗽次数增多，痰色白，量多，以白天为甚，胸闷、气促，短气喘息，纳少，大便时溏，全身疲乏，舌质淡白或胖，苔厚腻，脉滑。治拟健脾化痰，降气平喘。方选二陈汤合三子养亲汤。痰瘀既是致病因素也是病理产物，一方面，痰液阻塞肺道，肺气不通，气机失调，宣降失司，出现呼吸困难加重。痰瘀化热，甚至蒙闭神窍，出现神志改变，CO2潴留出现肺性脑病。痰瘀阻塞气道出现血瘀，经脉涩滞，引起肺气受损。另一方面痰的生成与肺脾两脏密切相关，脾为生痰之源，肺为贮痰之器。肺主气，肺失宣降，津液输布失常，聚而成痰。脾主运化水湿，脾失健运则水液运化失职，水湿内停而生痰浊，痰浊壅于肺，可成痰瘀。痰随气而升降，气滞则痰聚，气顺则痰消。善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液变随气而顺。气机不畅可选用厚朴、枳壳、木香，桔梗。脾主湿，湿动则为痰，突出健脾为要，脾主运化，脾主升清，脾虚出现痰液增多，用祛痰中配伍健脾祛湿药。张介宾云：“善治痰者，惟能合之不生，方是补天之手。”现代医学表明，过度分泌且黏度增加的黏液滞留于气道内，可加重阻塞程度，导致气流受限严重，肺功能可呈直线下降趋势。持续的黏液分泌物导致持续的气道内感染且无法控制，感染所产生的炎症反应产物可促进黏液高分泌，形成一个恶性循环[2]。乙酰半胱氨酸泡腾片（NAC）能延缓慢性阻塞性肺疾病再次和第三次发生急性加重的时间[3]。说明祛痰能对慢阻肺中的重要作用。痰瘀治疗上以治气为主，痰瘀者宜燥湿化痰，方可选导痰汤为基础。如痰液较粘稠，加用海浮石、瓜蒌；郁痰者加香附，青皮，郁金以解郁化痰；寒痰者加干姜、细辛、桂枝；喘急者，加杏仁、历史阶段朴以降气止咳；瘀血明显，加赤芍、丹参、桃仁；烦躁者，加石菖蒲、远志、茯神祛痰开窍，宁心安神。

3气阳不足型

其临床表现为咳嗽无力，动则气短而喘，声低懒言，形寒肢冷，神疲乏力，食少腹胀，四肢不温，大便稀溏，腰膝酸酸，肢体浮肿，舌质淡胖，苔白滑，脉沉无力。本病多由于久病咳喘，耗伤阳气，肺阳气虚，呼吸功能减退，宣降失职，气上逆则气短而喘。久病及脾，脾阳不足则运化失职，食少腹胀及便溏。脾阳虚则不能运化水液，四肢水肿。肺主气，司呼吸，生成宗气，宗气为气海。宗气是以自然界吸入的清气和脾胃从饮食中运化而生成的水谷精微。其主要功能：1走息道以行呼吸；2贯心脉以行气血。宗气生成不足则气阳不足。治疗上以宽胸温阳益气为主，选方上宜瓜蒌薤白桂枝汤加减。方中桂枝上以宣通心胸之阳，下以温化中下二焦之阴气，既通阳又降逆。降逆则阴寒之气不致上逆，通阳则阴寒之气不致内结。瓜蒌苦寒润滑，开胸涤痰。薤白辛温通阳散结气。可加枳实、川厚朴开痞散结，下气除满；如素体虚者加玉屏风散；阳虚甚加细辛、淫羊藿、巴戟天，葫芦巴、锁阳；现代药理表明：淫羊藿和巴戟天具有免疫调节功能的天然药物，能够增强丘脑-垂体-肾上腺皮质释放激素从而改善机体的免疫功能[4]。咳嗽痰多合二陈汤；血瘀者加当归、桃仁、赤芍；气脱者合参附汤。本型以宗气生成不足致阳气虚，治疗上从宗气入手，事半功倍。气虚则血运行不畅，出现血虚、血瘀的症状，治疗上加用益气、养血、活血之药，加之久病成虚。正确处理好阳气不足与气虚之间的关系。

4.肺肾阴虚型

本型的临床特征：干咳，咳嗽次数增多，痰少甚至无痰，稍动则呼吸困难，时有痰中带血，潮热，盗汗，形体消瘦，口燥咽干，烦躁，舌红少苔，脉细数。本型在临床上报道较少，甚至在教科书无此类型，随着临床的观察，此型十分常见。可能与COPD患者长期服药后致肺气亏虚，失于滋养，虚火内动，肺失清肃，咳嗽痰少，损伤血络则痰中带血；肺气虚易于感邪，邪气易入里化热成痰成瘀，耗伤肺肾之阴；肺肾阴亏，失于滋养，虚热内扰，则口燥咽干，形体消瘦；病迁延，伤阴耗气，正气更虚，则抗邪无力，郁久化热，热邪不尽，更伤气阴。COPD急性期运用广谱抗生素后苦寒伤阴，利尿剂、糖皮质激素可造成电解质紊乱而阴液损伤，进入稳定期后阴液不能及时补充。根据“燥者濡之、燥者润之”的治疗原则。本型常用方百合固金汤加减。治宜滋养肺肾之阴血，化痰止咳。方中百合甘苦微寒，滋阴清热，润肺止咳；生地、熟地并用，滋肾壮水，其中生地兼能凉血止血。三药相伍，为润肺滋肾，金水并补的常用组合，共为君药。麦冬甘寒，协百合以滋阴清热，润肺止咳；玄参咸寒，助二地滋阴壮水，以清虚火，兼利咽喉，共为臣药。当归治咳逆上气，伍白芍以养血和血；贝母清热润肺，化痰止咳，俱为佐药；桔梗宣肺利咽，化痰散结，并载药上行；生甘草清热泻火，调和诸药，共为佐使药。百合固金汤能够显著改善COPD缓解期患者的临床症状，提高患者生活质量及改善肺通气功能[5]。气虚甚加黄芪、太子参、茯苓；自汗易感冒加玉屏风散；痰中带血加仙鹤草，三七；潮热、盗汗加银柴胡、地骨皮、青蒿。

典型病例

患者，男，64岁，因反复咳嗽、咳痰三十余年，再发伴呼吸困难1周。于2014年11月5日住院，诊断慢性阻塞性肺病伴急性加重。经过抗炎、抗感染、化痰、平喘等治疗2周后病情稳定，肺功能示重度混合性通气功能障碍。规律使用舒利迭和噻托溴胺吸入剂。夜间咳嗽次数增多，痰少，口干舌燥，稍活动后感呼吸困难，面色晦暗，大便结，舌质红，苔少，脉细数。查体：胸状胸，双两肺呼吸音弱，双肺底可闻及少许湿性罗音。长期肺失清肃，肺肾二脏俱虚，久而伤及肺阴，阴虚火旺，津液亏损，肾不纳气，肾阴不能上于肺，阴亏则难以推动粪便。治宜滋养肺肾之阴血，化痰止咳，润肠通便。方选百合固金汤。组方：百合20g，生地15g，熟地15g，当归10g，白芍10，麦冬15g，川贝5g，桔梗10g，太子参30g，玉竹10g，石斛10g，桃仁10g，柏子仁10g，杏仁10g，前胡10g，南沙参20g，甘草5g。15剂，服后患者口干及呼吸困难有所好转，仍有干咳，痰少，舌质红苔津少。上方中加用阿胶10g，南沙参15g以滋养阴液，黄芪以益气固表，15剂。经过1个月的治疗，患者活动后呼吸困难明显好转，可行走500M，偶有咳嗽，咳白色样痰，易咯出，睡眠可，双肺未闻及湿罗音，舌质红，苔白，体质明显增强，病情稳定，并调膏药以在家服用，至2015年4月未因急性加重而住院。

按：患者素体肺气虚弱，日久伤及肺阴，肺阴及肾，致肺肾阴虚，阴虚则津液生成不足，气化不利，纳气无权，活动后感呼吸困难，干咳，痰咯不畅，胸闷气急，动则加剧，口干舌燥，因急性加重住院，住院期给予抗炎、抗感染后加重阴液的损伤。治疗上中药给予润肺滋肾、祛痰止咳治疗。经过半个月的中医治疗后，症状有所改善。随之进入第二阶段的滋养肺肾之阴，恢复肺肾阴液，方中有太子参、麦冬、黄芪以益气滋阴，以补虚为主，正气实则邪不可干。调成膏药便用服用，利于用药时间，达到标本兼治目的。患者病情得到很好地控制。

参考文献：

[1]BarnesPJ.Therapyofchronicobstructivepulmonarydisease.PharmacolTher，2003，97：87-94.

[2]文富强，申永春.重新认识祛痰治疗在慢性阻塞性肺疾病中的作用[J].中华呼吸与结核杂志，2011，34（4）：243.

[3]ZhengJP，WenFQ，BaiCX，etal，TwicedailyN-acetylcysteine600mgforexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydisease（PANTHEON）：arandomized，doublblindplacebo-controlledtrial.LancerRespirMed，2014，2（3）：187-194.

[4]廖慧丽，孙维广．喘可治注射液治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期疗效观察[J]．中国中医药信息杂志，2008，15（3）：77-78．

[5]刘永萍，蒋建纲.百合固金汤治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期50例[J].中国实验方剂学杂志，2013，19（10）：333.

指导老师：邹卫兵，主任中医师，江西省中医药大学教授，研究生导师，江西省新余市人民医院名医工作室，