慢性稳定型心绞痛疾病的临床诊疗

慢性稳定型心绞痛疾病的临床诊疗

韩艳新

黑龙江省8511农场医院黑龙江密山158307

【关键词】心绞痛；冠心病；心肌梗死

慢性稳定型心绞痛是指病程在3个月以上，诱因、持续时间、缓解方式相同的劳力性心绞痛，时间介于l～20分钟之间，通常为3～5分钟。劳力性稳定型心绞痛不仅发生于固定的动脉粥样硬化狭窄也可发生在其他情况下，如主动脉瓣狭窄、二尖瓣脱垂和肥厚型心肌病。本节我们主要讨论冠状动脉粥样硬化性心绞痛，但必须认识其他形式心绞痛（包括血管痉挛性心绞痛）的存在。

1流行病学

冠状动脉粥样硬化与许多危险因素相关，如吸烟、高脂血症、心血管疾病家族史、高血压和糖尿病。冠状动脉粥样硬化及心绞痛的发生率随年龄增长而升高，且以男性为主。与白种人比较，亚洲印度人发病率较高，东亚、非洲加勒比海沿岸发病率较低。

冠心病和心绞痛的流行病学在不断变化。在世界的某些地区，例如北美、西欧、日本和澳大利亚，冠心病和心绞痛的发生率、死亡率、住院率均在下降。但全球的冠心病发生率随人口老龄化而不断增长，尤其是东欧冠心病的发生率及死亡率正在逐渐增加。

2自然史

心绞痛致残率较高。约2／3的心绞痛患者的工作、娱乐、性生活及其他日常活动受到严重影响。心绞痛患者平均每年需就诊2～3次。根据冠状动脉疾病的严重程度，患者可发生急性心肌梗死、充血性心力衰竭、严重心律失常，心源性猝死。一般来讲，稳定型心绞痛患者年死亡率或非致死性心肌梗死发生率为2．5％～5％。

急性心肌梗死的发生率随着冠状动脉粥样硬化严重程度的增加而升高。此外，左室功能、心绞痛的频率、严重程度、年龄、性别，均会影响心肌梗死的发生率。

3危险分层

3.1临床评估

慢性稳定型心绞痛患者的心绞痛发作程度及频率往往与运动量呈正比，运动停止心绞痛可迅速缓解。当在短时间内出现心绞痛发作特点的改变，如较低的活动量（常为静息状态下）即可诱发更强烈的胸痛或胸部不适时，则预示不稳定型心绞痛。慢性稳定型心绞痛患者预后不良的临床指征。

3.2无创检查

3.2.1静息心电图

对于慢性稳定型心绞痛患者必须行静息心电图检查（静息心电图也可用于调整药物治疗，例如调整β受体阻滞剂的剂量）。尽管心电图对缺血性心脏病诊断的敏感性低，约50％的缺血性心脏病患者心电图结果正常，但心电图可以提供诊断性信息。静息时ST段压低预示心肌梗死和死亡的可能性增加。

3.2.2运动心电图

运动试验有两个主要用途：缺血性心脏病的诊断和预后的判断。单用运动试验诊断缺血性心脏病准确率较差。在低发缺血性心脏病的人群中，假阳性率很高，尤其是无症状者。在年轻人和女性患者中假阳性率的发生率更高。如果使用得当，运功试验是可靠的、操作方便的危险分层方法，对鉴别高危患者和即将行介入手术的患者特别有用。

3.2.3负荷心肌灌注显像

负荷心肌灌注显像是较运动试验更准确的诊断缺血性心脏病的方法，其敏感性和特异性均较运动试验高（分别为80％vs68％，92％vs84％）。但对运动试验已经诊断明确的高危患者，负荷心肌灌注显像并不能提供更多的信息。对怀疑运动试验假阳性或假阴性而静息心电图异常的患者有诊断价值。对考虑行冠脉介入治疗的多支血管病变患者，负荷心肌灌注显像有助于确定哪支血管为罪犯血管。对左室功能障碍的患者，负荷心肌灌注显像可鉴别冬眠心肌，从而通过冠脉介入术获益。负荷心肌灌注显像的缺血范围与预后成正比。

3.2.4静息和负荷超声心动图

静息和运动时的左室功能障碍预示患者预后不良。和负荷心肌灌注显像一样，负荷超声心动图是确诊缺血性心脏病特异性和敏感性较高的方法。负荷超声心动图有助于判断冬眠心肌所致的心功能障碍，而冬眠心肌功能可通过冠脉介入术得到改善。

3.2.5无创性负荷试验的选择和频率

三种无创性负荷试验各有优点和缺点。运动超声心动图简单易行，己受到广泛认可，是大多数患者首选的无创性方法，但其受室内传导阻滞、复极异常、耐受性差、药物（如洋地黄）等因素的影响时，特异性和敏感性会有所下降。

对慢性稳定型心绞痛患者，目前无明确指南规定行无创性负荷试验的频率。在首次检查后，反复进行负荷试验无益，除非出现新症状或症状发生改变，或患者拟行冠脉介入手术。

3.2.6CT

冠状动脉钙化是冠心病的独立危险因素，即使冠状动脉钙化指数低，也可使心血管事件增加一倍。冠状动脉钙化与冠心病其他高危因素如吸烟、高血压、糖尿病相似，冠状动脉钙化的进展可导致心脏事件的发生率增高，即便是在初次检查无症状的患者。因此，冠状动脉钙化的存在不仅表明有冠心病，而且其进展也与心脏事件的发生呈正比。目前CT对判断稳定型心绞痛患者预后的作用尚不明确，也尚未达到确切判断冠状动脉狭窄的程度，但其前景很好。

3.3有创检查

冠状动脉造影是用于诊断冠心病的手段，当药物治疗不能有效地缓解症状或无创检查提示为冠心病高危患者时，可考虑行冠脉造影。

4.综合治疗

慢性稳定型心绞痛患者的治疗包括缓解症状和改善预后。具体包括下列措施：改变生活方式、减少危险因素、药物治疗、冠脉血运重建和二级预防。所有的干预方法都有相应的风险，应权衡利弊。

4.1改变生活方式

生活方式改变是慢性稳定型心绞痛治疗的重要补充，因为它们可以改善症状及预后。

4.1.1吸烟

吸烟是致命性和非致命性心肌梗死的主要危险因素，应奉劝患者戒烟。对大量吸烟者（日吸烟量超过10支）应予尼古丁替代治疗，可使治疗的成功率提高9倍。抗抑郁药安非他酮（bupropion）及去甲替林（nortriptyline）有助于长期戒烟，但选择性五羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀（fluoxetine）却无助戒烟，提示陔类药物对戒烟的有益作用与抗抑郁作用无关。

4.1.2饮食干预

饮食干预是降脂治疗的有效补充手段。尽管对于有一定活动量的患者，低脂饮食仅使血清胆固醇成分平均降低5％，但改变饮食习惯（如摄入地中海饮食或鱼油中的高ω一3不饱和脂肪酸）却能增加其预防心绞痛的作用。观察表明食用含有高浓度抗氧化维生素成分的水果和蔬菜或补充维生素E，对冠心病事件有保护作用。然而，三个大规模（n=6000～30000）多中心随机临床试验证实，低剂量或高剂量的维生素E对心血管事件无作用，而少量饮酒可减少冠心病的危险，但每周纯酒精量应限制在男性168～224g，女性112～168g。

4.1.3肥胖

肥胖与心血管事件密切相关。目前还没有干预试验显示体重减轻可以减轻心绞痛的程度，但体重的减轻可以减少心绞痛发作频率，且可能改善预后。

现今随着肥胖程度的增加（尤其是腹型肥胖），可出现以肥胖、胰岛素抵抗、脂质紊乱、高血压为特征的代谢综合征，后者可导致心血管事件的增加。目前有新的治疗方法可减少肥胖和代谢综合征，大麻素（cannabinoid）I型受体拮抗剂联合低热量饮食，可显著减轻体重和减少心血管事件危险因素，但其对冠心病肥胖患者的作用尚待确立。

4.1.4糖尿病

对所有糖尿病患者必须严格控制血糖，因其可减少长期并发症（包括冠心病）。一级预防试验及心肌梗死后的二级预防试验表明强化降糖治疗可减少致残率和死亡率，且心肌梗死时血糖控制不佳提示预后不佳。尽管以往的试验提示磺脲类降糖药，特别是甲苯磺丁脲，可增加心血管病死亡事件，但此结果在英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）中并未得到证实，而且后者表明二甲双胍是超重糖尿病患者的一线治疗药物，因为它可以减少糖尿病终点事件的发生，同时体重反弹及低血糖事件发生得较少。

4.2药物治疗

治疗心绞痛的各种药物疗效相近，但β受体阻滞剂因对二级预防有益，为治疗心绞痛的首选药物。而且，荟萃分析表明β受体阻滞剂耐受性好，对慢性稳定型心绞痛的治疗较钙通道阻滞剂更为有效。

如果单药不能控制心绞痛的症状，加用第二种药物可增加其疗效。β受体阻带剂一般应和二氢吡啶类钙通道阻滞剂合用，而不与非二氢吡啶类钙通道阻滞剂联用，因后者可引起过度的心动过缓或心脏传导阻滞。尚无确切的证据表明3仲或4种抗心绞痛药物合用优于两种药物合用的疗效。两个大规模随机对照试验（n=5126和n=7665）表明，在一种或多种抗心绞痛药物（主要为β受体阻滞剂）的基础上加用尼卡地尔或硝苯地平并未明显改善心绞痛症状，但硝苯地平可使需要行冠状动脉造影和冠脉搭桥的人数减少，年减少率分别为1．23％及0．44％。为增加患者的依从性，应尽可能使用缓释制剂。

β受体阻滞剂

β受体阻滞剂抑制心肌的β肾上腺素受体，产生负性频率和负性肌力作用。在运动或应激状态下，降低心率可减少氧耗量，同时延长心脏的舒张期（心脏灌庄时间的主要决定因素）。随机对照试验证实β受体阻滞剂在缓解心绞痛症状、块血时间和改善运动能力方面是有效的。

尚无证据证明一种β受体阻滞剂优于其他种类的β受体阻滞剂。所谓高选择β受体阻滞剂，如塞利洛尔或比索洛尔，以及同时具有血管扩张及抗氧化作用的卡维地洛，并未证实其效果超过常规的β受体阻滞剂（如阿替洛尔和美托洛尔）。若β受体阻滞剂具有拟交感活性，其二级预防作用则丧失，因此应该避免使用此类药物。

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