改良鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术治疗慢性泪囊炎

改良鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术治疗慢性泪囊炎

宁晓阳

李雅文

中国人民解放军第二零二医院111003

摘要：目的：探讨气腹机的使用在腹腔镜的手术中的安全操作与并发症的预防的可行性。方法：回顾性统计我院在临床手术中的实践，观察如何保证设备完好的工作状态，如何在建立气腹过程中做到正确操作，避免气腹引起的并发症，从而保障手术的安全。结果：在腹腔镜手术中气腹机的安全使用，应注意其操作和预防及其并发症的发生。

结论：经过针对性的准备严格执行气腹机各项操作规程，严格遵守仪器的使用与保养制度，这样才能保持设备功能完好，保证病人的安全使用，减少病人的损伤和痛苦，达到微创手术的目的；同时认真了解腹腔镜手术病人的病史，合理设置气腹机参数；并及时记录气腹机使用中出现的问题，多加分析，找出解决方法，不断积累经验，从而提高气腹机安全操作水平。

关键词：腹腔镜；气腹机；手术室

随着现代科学的发展，人们对外科手术的要求越来越高，因此在外科手术中多采用腹腔镜手术，腹腔镜手术创伤小；术后并发症少，恢复快，受到患者的重视得到大家的认可。气腹机的安全操作是保障腹腔镜镜手术成功的一个重要环节，如何在建立气腹过程中做到正确操作，如何在术中仔细观察及完善各项指标的监测，避免气腹引起的并发症，保障手术的安全[1]。现将我院临床手术实践总结如下：

1.1使用前准备先将二氧化碳气腹管插上宁晓阳

四川省犍为县人民医院眼耳鼻喉科犍为614400

摘要：目的：探讨鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术与传统鼻腔泪囊吻合术的优劣。方法：62例鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术，术中硅胶管固定，术后综合治疗。58例采用传统鼻腔泪囊吻合术，两组病例术后随访3—9个月。结果内镜组治率93.65%，对照组91.37%，两组病例治愈率无显著差异。

结论：内镜组具有操作简便，治愈率高，术后无瘢痕，具有广阔的应用前景。

关键词：泪囊炎；鼻内镜术；鼻腔泪囊造孔术

Abstract：Object：todiscusswhichoneisgoodorbadofDacryocystorhinostomywithendoscopeandtraditionalDacryocystorhinostomy.Method：62casesofDacryocystorhinostomywithendoscope，peggedbysilverclampintheoperation，andsyntheticallytreatedafterthesurgery.58casesoftraditionalDacryocystorhinostomy.Twogroupswerefollowedup3-9months.Result：Theendoscopicgroupcurerateis93.65%andthecontrastgroup91.37%，thecurerateoftwogroupshasnosignificantdifference.Conclusion：thesurgeryoftheendoscopicgrouphassimpleoperation，highcurerate，noscarafterthat，whichwillbewidelyapplied.

Keywords.Chronic：dacryocystitis；EndoscopicNasalSurgery；Dacryocystorhinostomy

慢性泪囊炎为临床常见的眼附属器官疾病，常需经手术治疗，而手术的关键是在泪囊下造一个骨孔，使其与鼻腔相通，开放鼻腔与泪囊通道，解决泪道的阻塞。既往多经鼻外径路行鼻腔泪囊吻合，该手术方式的临床效果较好，但会损伤内眦血管和神经，术后虹吸功能差，遗留面部瘢痕，给患者带来一定的痛苦，随着鼻内镜的应用及鼻眼相关科学的建立与发展，自McDonogh等于1989年开展鼻内镜下鼻内径路泪囊鼻腔造孔术以来取得了较好的临床疗效，为慢性泪囊炎的外科治疗提供了新的途径。多处来，国内外术者不断探索提高手术成功率的技巧和方法[1-2]，并将逐渐成为替代传统鼻外泪囊手术的理想术式。我科于2005年9月至2014年8月开展该术式治疗慢性泪囊炎62眼，并与鼻外径路鼻腔泪囊吻合术58眼相比较，报告如下：

1资料与方法

1．1临床资料

慢性泪囊炎120例，其中男55例（55眼），女65例（65眼），年龄18—61岁，病程6个月—15年。均有长期溢泪。压迫泪囊有脓性分泌物从泪小点溢出，经眼科门诊药物及泪道冲冼等保守治疗无效，术前排除：1泪道探通术后泪小管或泪总管不通；2先天性泪囊炎或医源性假道；3泪小管结构紊乱；4委缩性鼻炎，急慢性鼻炎鼻窦炎。术前常规行泪囊碘油造影和鼻腔检查。

按治疗方法随机分两组：内镜组62例，其中3例伴鼻中隔偏曲。3例伴慢性鼻窦炎，5例伴中鼻甲肥大。58例采用鼻外径路鼻腔泪囊吻合术，其中2例伴鼻中隔偏曲，2例伴慢性鼻窦炎，3例伴中鼻甲肥大。

手术器械及装置浙江铜庐尖端医光器械总厂生产0?或30??鼻内镜，冷光源，鼻窦手术器械，松下影像监视系统，Kerrison骨凿，泪道探针，泪道冲冼器械，双泉一次性硬膜外麻醉导管，华诚一次性硅胶导尿管（直径1.8cm）。

1．2手术方法

对合并鼻腔病变影响操作者先行鼻内矫正术，如鼻中隔矫正鼻息肉摘除及钩突切除等。

手术均在局麻下进行。患者取仰卧位，上身抬高15?，常规消毒铺巾，结膜以丙美卡因表面麻醉，用1%地卡因+0.1%肾上腺素鼻粘膜浸润麻醉，1%利多卡因加0.1%肾上腺素分别于鼻腔外侧壁中鼻甲前下方行浸润麻醉和筛前神经和眶下神经阻滞麻醉。麻醉显效后，用镰状刀以中鼻鼻甲前端附着处为中点，钩突前缘向上沿长线做一弧长直径1.5-2.0cm切口，形成蒂在后上方的舌形黏膜瓣，剥离子分离黏膜瓣并推向上方，充分止血后用棉片保护，暴露上颌骨额突及泪骨前部，以小骨凿在骨缝前上，前下，及前方凿开并用咬骨钳咬除上颌骨额突，分离泪骨前部。并将其咬除，尽可能扩大并形成直径至少1.0~1.2cm骨窗，此时可见淡兰色泪囊内壁。扩大下泪小点后经下泪点插入探针至泪囊，将泪囊内壁粘膜顶起，用镰状刀及小直剪”U”形全层切开泪囊内壁，形成舌形粘膜瓣，将泪囊粘膜瓣向后翻起，覆盖于上颌骨额突骨面，将第一步中向后翻转的鼻粘膜瓣复位，叠压于泪囊瓣上，撤出探针，将腰麻管钝形端自上泪小点插入至鼻腔穿出，将导尿管末端剪成一“∧”形，将腰麻管插入导尿管“∧”中央，缝合导尿管“∧”两瓣，使其紧紧固定腰麻管，并修剪成一斜坡状。固定粘膜瓣缓慢回抽腰麻管，使腰麻管与导尿管结合部顶住泪囊，剪短导尿管鼻腔外露部分，留10~12cm腰麻管，绕成环形固定于面颊部。用8万U庆大霉素注射注射液加2ml生理盐水冲洗泪道，检查泪道是否通畅。术后鼻腔不需油纱填充。手术一般需40分钟，出血约10ml，术后1周拔管。对照组采用鼻外径路鼻腔泪囊吻合术，术前常规先行鼻中隔偏曲手术，鼻息肉摘除及鼻内镜下鼻窦手术。手术时间约60分钟，平均出血约15ml。

所有患者术后常规预发性使用抗生素3天，鼻腔局部应用糖皮质曲安奈德1月，每天1次，术后2个月内每周一次冲冼泪道，2个月后每2周冲泪道一次至术后6个月，部分病人至术后10个月，门诊复查内容是鼻内镜检查造孔处有无粘连和肉芽组织生长，泪道冲冼等。

1．3疗效判别定标准

治愈造口周边上皮化，流泪，溢脓症状消失，泪道冲洗通畅。好转，造口周边上皮化，溢脓消失，流泪症状减轻，泪道冲有阻力加压冲冼后通畅。无效，症状无改善，泪道冲洗液从泪小点返流或不伴脓性分泌物鼻内镜检查造孔闭锁。

1．4统计方法

采用X检验

2结果

内镜组术后有短暂鼻内肿胀，2例于术后第2，3个月发生骨窗闭锁，清理骨窗增生组织重新置入硅胶管3个月，术后每月随访，1年后未出现溢泪症状。对照组术后鼻内反应轻，但外鼻有肿胀不适感，术后面部遗1.0—1.5cm瘢痕。所有患者经6—9个月的随防观察，两组疗效分布如下。

两组临床疗效比较

两组相比较差异无显著性意义（P＞0.05）

3讨论

性慢泪囊炎为眼科常见疾病，常表现为溢泪，流脓等不适，使结膜囊长期处于带菌状态，是眼部的感染病灶。如果发生眼外伤或施行内眼手术，则容易引起化脓感染，导致细菌性角膜溃疡或化脓性眼内炎。因此，应高度重视慢性泪囊炎对眼球构成的潜在威胁，尤其是在内眼手术前，必需首先治疗泪囊感染[3]。而治疗原则是药物控制炎症后，手术使阻塞的泪道重新通畅。本文内镜组疗效与对照组相似，两组术式临床治愈率比较差异不明显。

手术时注意：①泪囊的定位，手术成功的关键在于正确判定泪囊窝在鼻腔外侧壁的位置，准确去除泪囊窝骨质而不伤及鼻泪管，眶纸板等重要结构。泪囊在鼻内的投影为：前界是中鼻道前房后部有一垂直行走的凸起的骨棱，后界为钩突的基部，术中以中鼻甲前端附着点为中点，钩突前缘向上延长线为后界定位泪囊，②骨孔的大小，骨孔的大小是手术成败的关键，骨孔直径至少1.0~1.2cm大小，并尽可能将骨窗做大，有利于较大地做泪囊鼻腔造孔，降低术后因造孔周围骨质增生而致骨性狭窄或闭锁，利于提高造孔的开放率[5]，，骨骨窗不够大，泪囊暴露不全，致使泪囊底壁切开或切除不到位，可使泪囊壁自行愈合而不通，而骨窗过高常导致泪囊造口过高，使泪囊下部切开不充分，影响泪液排泄效果。③造孔的处理，在处理造成孔问题上，存在着各种不同方法，放置碘仿纱布法、小银夹固定法，微波加丝裂霉素C等[4]，及放置扩张管。由于鼻粘膜的再生能力强，不放置支架则造口容易狭窄与闭锁，我科参考相关文献，结合自身体会，将鼻粘膜瓣固定物由银夹或膨胀海棉改为腰麻管+导尿管支撑泪道、固定鼻粘膜瓣，，有效规避了银夹被包裹或脱落[6]。以及膨胀海棉影响鼻腔通气、妨碍术后口腔干燥的不良影响，且置管时间改为7天，有效避免了长时间留管导致泪小点括约肌驰缓无力，减弱泪道虹吸作用影响手术效果的不利因素。④术后综合治疗，术后造孔处粘膜肉芽生长，瘢痕形成所致造孔狭窄，闭锁为影响疗效的重要因素。术后给予局部糖皮激素可减轻粘膜组织的水肿及炎症反应，使造孔处得以顺利上皮化，保证其长期开放，⑤及时清理造孔处周围的血痂，和可能形成的肉芽，瘢痕，促进造口尽快上皮化。术后定期用含抗菌素和激素的液体定期冲冼泪道，以保持泪道的清洁通畅。

传统鼻外径路泪囊吻合术是眼科医生手术治疗泪囊炎的经典手术已有百年历史，但存在明显的不足。本组资料表明，与鼻外径路相比，此术式的优点明显，①手术不切开皮肤，肌肉，内眦韧带，出血少，由于不断内眦韧带，对泪囊损伤小且保留了泪囊的唧筒作用，泪液的排出近似生理方式等[7]，术后鼻内外反应轻。②该术式不经鼻外进行，面部无切口，术后无瘢痕，患者乐于接受。③操作简便。视野清晰直观。定位准确，由于泪囊内侧面与中鼻道仅一薄骨相隔，手术时间短。④可同期处理鼻内病变，如鼻窦炎，鼻息肉，鼻中隔偏，中鼻甲肥大等。从而既减轻了患者的痛苦，也降低了医务人员的工作量。

参考文献：

[1]WORMALDPJ.Poweredendoscopicdacryocystorhinostomy[J]，Laryngoscope，2002，112；69—72。

[2]MASSEGURH，TRISE，ADEMAJM.Endoscopicdacryocystorhinostomy：modifiedtechnique[J].OtolaryngolHeadNeckSurg，2004，130：39—46.

[3]赵堪兴杨培增主编。眼科学第8版。北京：人民卫生出版社，2013，85—86。

[4]赵卫民，房伟宜。微波联合丝裂霉素在泪囊鼻腔造孔术中的应用[J]武警医学，2003，14（18）：481-482。

[5]丁健慧陈秋坚王梅等。鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术造孔的处理。临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，10（19）：885—886。

[6]许福荣，黄碧文，伍雪芬，等.鼻内镜下鼻腔泪囊造孔联合置管与银夹法临床疗效初步观察[J].临床眼科杂志，2012，20（3）：266-267.

[7]黄思海，李华斌。鼻外径路和鼻内镜下鼻腔泪囊造口术的对比分析[J].临床耳鼻喉科杂志，2006，20（11）：519—520。墙壁二氧化碳孔上，将气腹机开关打开，检查有无漏气，检查气腹机，按住气腹机注气键，排出残留余气，将累计用气量清零后备用。

1.2设定腹腔内压力预设值腹腔内压力预设值是为满足术需要和保障病人安全而人为设定的适宜的腹腔内压力的最高值。充气不足，腹内压会影响术野的显露，不利于术者的操作。腹内气压越高，手术野也就越开阔。应根据病人的年龄、体重、生命体征、特殊疾病患者等具体情况不同预设不同的腹腔内压力值。

1．3注气与流量的控制

1．3．1正确的气腹针位置安全顺利地建立气腹是施行腹腔镜手术醉重要的前提[2]。确切的气腹针位置可以通过以下方法证实：①进入腹腔有突破感和落空感；②抽吸试验，用装有生理盐水的注射器与气腹相连，如果推入5mL～10mL生理盐水没有阻力并且反复抽吸不能将生理盐水抽回；③悬滴试验，气腹针以2mL生理盐水接注射器能顺利流入；④注气时可通过充气试验再次验证气腹针的位置。

1．3．2注气时流量控制现在临床使用的多是全自动气腹机，每分钟流量有10L、16L、20L和30L不等[3]。开始注气时，应以lL／min～2L／rain流量为宜，给机体一个适应腹腔内力变化的过程，如病人血压、心率平稳可改为高流量充气。

1．4术中气腹机参数的选择与监测气腹机常见参数监测包括腹腔内压力设定值及实际腹腔压力、注气流量预设值及实际流量、注气总量及二氧化碳压力值等。

2并发症的预防

人工气腹是腹腔镜手术的必要条件。二氧化碳无色无味、非易燃性、在血液中溶解度高等优点，已成为腹腔镜使用的标准气体[4]。因此，对大部分病人来说通过呼吸调节均不会对机体造成伤害。但对于老年人及患有心肺疾病的病人有一定的危险性。如果术者操作熟练、手术时间短、二氧化碳用量少以及麻醉医师的呼吸管理好，这种危害可以减少。

2．1高碳酸血症和低氧血症不恰当的人工气腹压力和腹腔镜手术特有的体位往往会导致病人出现高碳酸血症和低氧血症。腹腔气腹压力过高（>2．0kPa）和特殊体位，从而导致病人出现高碳酸血症和低氧血症。术前应严格掌握适应证，术中加强监测。

2．2皮下气肿引起皮下气肿的常见原因：气腹针穿刺失误，气体直接注入腹膜外间隙；切口过大，尤其是腹膜、筋膜切口过大气体进入皮下；反复穿刺后套管针偏离穿刺部位；应用扩张器使皮下组织疏松致使腹膜外造成裂孔。为了避免皮下气肿的发生，除正确放置气腹针外，还应注意在术野显露满意的情况下，术中用较小的气腹压力维持手术操作空间。

2．3气胸和纵隔气肿此并发症较少见，但却是一种危害极大的并发症。主要原因有高气腹压和胸腔负压使腹腔内气体通过主动脉或食管裂孔处的缝隙进入纵隔、胸膜腔；全身麻醉插管损伤气管、正压呼吸压力过度、气腹机压力控制失灵等。

2．4气体栓塞气腹少见的并发症，但它的后果却非常严重，病死率较高。主要是因为气腹针误入腹腔内静脉，或组织分离时伤及较粗静脉，静脉壁上的裂口成为高压气体进入血液循环的直接门户。为了预防气体栓塞，在注气前必须仔细验证气腹针的位置。

2．5气腹性心律失常气腹状态下的心律失常并不少见，但其确切的病因仍不清楚，多发生于注气初期。预防的方法是先低流量注气，待机体适应后再逐渐增加注气的速度，尤其是老年人、有心肺疾患及其他高危因素的病人。

3小结

电子信息技术的发展使得气腹机的操作更加方便，但是如果忽视了气腹机的安全操作．会给手术及病人带来危险。因此对医护人员提出了更高的要求，应该注意以下5点：①严格执行各项操作规程，严格遵守仪器的使用与保养制度，这样才能保持设备功能完好；②气腹机由专业人员操作是安全使用气腹机的基础。腹腔镜手术必须由受过专门培训的医护人员来实施；③认真了解腹腔镜手术病人的病史，结合术前病人的心肺功能、血容量、手术时间、体位等充分评估病人对手术的应激能力，合理设置气腹机参数；④对手术中气腹出现的异常情况，应根据气腹机的监测参数及实际情况加以分析，避免盲目提高腹腔内压力或注气流量的操作；⑤及时记录气腹机使用中出现的问题，多加分析，找出解决方法，不断积累经验，提高气腹机安全操作水平。

参考文献：

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[3]柯重伟，郑成竹．腹腔镜外科手术学FM]．上海：上海科学技术出版社。2006：序言．

[4]张彩利．腹腔镜术后病人的护理I-j]．