抗菌药物临床使用的思考

抗菌药物临床使用的思考

孙丽丹

孙丽丹(大连市友谊医院呼吸内科116001)

【中图分类号】R978.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）50-0220-02

【摘要】抗菌药问世以来广泛应用于医疗、养殖行业中，给人类带来了巨大的利益的同时，其滥用也带来了细菌耐药性的迅速进化。抗菌药滥用不但是医疗问题也是社会问题。合理使用、保护现有的抗菌药，减轻耐药性是全人类面临的严峻问题。

【关键词】抗菌药畜牧养殖业滥用合理使用

抗菌药物问世80年，在为人类带来巨大利益的同时，也带来了药物残留和毒性、过敏反应、细菌高水平和快速耐药、破坏机体的免疫功能、诱发二重感染等弊端。

一、抗菌药滥用现状

表面上看，细菌耐药是一个严重的医学问题。但在养殖业和畜牧业中，为了实现大规模工厂化和增加产值，加入饲料使用的抗菌药物的用量远远大于临床。我国每年抗生素原料生产量约为21万吨，其中有9．7万吨的抗生素用于畜、牧养殖业。美国疾病预防控制中心(CDC)的资料，美国有18000吨抗生素用于农业畜牧业。荷兰1996年用于人类治疗的万古霉素总量仅为1500kg，而用做饲料药物添加剂的同类抗生素达到80000kg，是人类用药量的53倍[2]。这种做法不但严重威胁了食品安全，造成药毒残留，同时污染了空气、土壤、和水，并且通过食物链在人体内蓄积，是诱导“超级细菌”产生的最重要原因。

抗菌药在中国被老百姓称为“消炎药”，头痛发热就吃几片。生病就输液，用药要高档，抗菌药像超市的货架上的货品一样被随意选购。这种错误的医疗保健认识，是一种普遍而且难以扭转的局面。

我国临床住院患者抗菌药物的使用频率与强度远远高于欧美国家，较WHO所规定的使用率(<30％)高出一倍；而且以联合用药的形式更为多见。无指证用药、重复用药与过多联合用药、用药求新求贵等(全国临床抗菌药物应用监测结果，内部资料)屡见不鲜[1],超范围使用抗菌药在内外妇儿科中均不少见。对于器官移植、诱导化疗、艾滋病等导致免疫抑制个体的感染问题上，初始就选取广谱甚至是超广谱的抗菌药来治疗甚至是预防感染的现象亦不少见。

二、细菌耐药性越演越烈，新药研发面临困境

被媒体热炒的所谓“超级细菌”其实只是庞大的耐药菌家族中的一员。比如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）,1961年MRSA首次在英国被发现，50多年来，它在临床的检出率越来越高[3]。20世纪70年代末急剧增多遍及世界，并引起暴发流行，导致死亡率上升。几乎所有MRSA都是多重耐药，万古霉素等糖肽类抗生素成为治疗MRSA感染的最后一道防线[4]。1996年5月日本出现了对万古霉素不敏感金黄色葡萄球菌(VISA)，之后在美国、法国、英国等地亦出现了VISA。美国在2002年6月于1例糖尿病患者的静脉导管口拭子分离出第一株耐万古霉素金黄色葡萄球（VRSA)。2004年1月美国又报道了第二株VRSA[5]。VISA和VRSA是MRSA耐药性不断进化的结果。

迄今为止对新抗菌药的研发思路仍不能突破“抗生现象”和“淘菌”的思维模式。而新抗菌药物的研发，比如寻找新的靶点抑制剂、蛋氨酰合成酶抑制剂、细胞壁生物合成抑制剂等，虽是研究的方向，但是大多仍处于对先导物优化的起始研究阶段，还不能应用于临床。开发一个新抗菌药周期长、耗资大，耐药却可以在几个月到1-2年内发生。以利奈唑烷为例，它是第一个人工合成的恶唑烷酮类抗菌药，被寄予厚望,上市不到1年，就出现了肠球菌对利奈唑烷耐药的报道。在新药研发与细菌耐药的赛跑中，新药的研发速度明显滞后，局面不容乐观。

三、合理使用抗菌药

保护现有的抗菌药品种，治理抗菌药滥用，是当务之急。

规范畜牧、养殖业的用药行为是重中之重。只能通过立法建规，规范执法，完善相关的监管体制和机制，加强国家对饲料产品质量与安全性以及兽药残留监控的监督与控制，严惩违法违规使用药物饲料添加剂（含激素）和抗生素的行为，来解决畜牧养殖业中抗菌药滥用的问题，这是一个系统而漫长的大工程。

加强公众教育，媒体加强正面宣传，规范药品广告，不能让药品广告变成老百姓健康知识的导师，提高公众对于安全用药合理用药的正确认识。

不能否认医生蓄意滥用抗菌药的现象是存在的，但是不能把过度医疗、过度用药简单的归结于医德的败坏。临床抗菌素滥用的原因是多方面的,医生只是其中一个环节。卫生部副部长马晓伟在2011年全国医疗管理工作会上说：“造成这些问题的原因，既有以药养医的机制问题、合理用药的管理体系和监管能力问题、医务人员合理用药的能力和水平问题，也有公众合理用药意识的问题”。医疗体制的改革在任何国家都需要长久的努力和耐心来不断引导、培育、调整和修正。医生应本着实事求是的观点，追求起始治疗的正确，使经验性治疗更有针对性为目标。打破抗生素等于抗感染的观念，重视抗感染的真正内涵。不能忽视机体自身的抵抗力才是抗感染的最根本、最基础的环节。而永远的不断与细菌耐药赛跑，一味追求以超广谱的抗菌药物来预防和治疗这一类感染，是否会取得最终的胜利实在是无法预测的答案。

抗菌药物的广泛应用仅半个世纪多，细菌已经进化出多重耐药机制。随着对耐药机制研究的深入，提醒人类控制抗菌药物应用已经迫在眉睫。随着人类认识的深入和国家各项规章制度的不断完善，抗菌药的使用将会也必须走入正轨。合理使用抗生素，任重而道远，不仅是临床医生的，同时也是每位公民的责任与义务。

参考文献

[1]肖永红.感染科医师应该成为抗菌药物合理应用的中坚力量[J]．国际流行病学传染病学杂志，2009，36(1)，1-3.

[2]王云鹏，马越.养殖业抗生素的使用及其潜在危害[J]．中国抗生素杂志,2008,33(9)，519-523.

[3]朱德妹，汪复，张婴元．2004年上海地区细菌耐药性监测[J]．中国抗感染化疗杂志，2005，5(4)：195-200．

[4]马珍，吴丽娟．重症监护病房患者金黄色葡萄球菌感染及其耐药特征分析[J]．国际检验医学杂志，2007，5，28(5)：419．420．

[5]SievertDM，BoultonML，StoltmanG，etal.StaphylococcusaureusresistanttovancomycinUnitedStates，2002[J]．MMWRMorbMortalWk—lyRep，2002,51(5)：567．