产房内新生儿窒息复苏体会

产房内新生儿窒息复苏体会

陈景娜

陈景娜(长春市妇产医院新生儿科130042)

【中图分类号】R722.12【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）23-0037-02

【摘要】目的降低产房内窒息新生儿伤残率、死亡率，提高人口素质。方法总结我院于2011年间出生时窒息新生儿运用新生儿复苏教程复苏体会。结果352例窒息新生儿中，329例成活，复苏成功率达93.1%。结论遵循规范化复苏流程，规范用药，是复苏成功的保障。

【关键词】新生儿窒息复苏正压人工呼吸胸外心脏按压

新生儿窒息是指胎儿因缺氧发生宫内窘迫或娩出过程中引起的呼吸循环障碍，是新生儿发生率较高的一种病症，亦是新生儿死亡、致残的主要原因，也是围产医学及新生儿医学重点防治的疾病。文献报告估计全世界每年400万新生儿死亡中有23%以及在死亡年龄<5岁的儿童中有8%与出生时的窒息有关[1]。有效、规范的复苏技术对降低新生儿窒息后致残率、死亡率有着重要的作用。我院于2011年出生存活新生儿11723例，其中出生时窒息新生儿352例，发病率约为3%，均采用新生儿复苏教程（NRP）最新复苏技术进行抢救，死亡23例，其中8例死于严重外科畸形，15例死于早产、重度窒息等综合原因，其余窒息新生儿全部成活，复苏成功率达93.1%。现将笔者在窒息复苏中体会总结如下。

1最初复苏

1.1保温和减少散热：我国2007新修订新生儿窒息复苏指南中保温提出[2]：将新生儿放在辐射暖台上或因地制宜地采取保温措施，如用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失等。有条件的医疗单位对体重<1500g、孕周<32w的极低出生体重(VLBW)儿，可将初生早产婴儿的头部以下躯体和四肢放在灭菌的塑料袋内或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，摆好体位后继续初步复苏的其他步骤。Mathew等研究[3]比较超低出生体重儿（≦28w）常规和塑料袋保温的效果，塑料袋组14例，分娩后不擦干；常规组包括置于辐射保暖台并擦干。作者认为塑料袋保温可预防热量丢失，是产房中预防低体温以及早产儿早期酸中毒一个简单而有效的干预措施。我国医疗机构逐渐意识到这一步骤的重要性，但广大基层仍以最基本的解决低温为主。笔者认为除进行辐射保暖台复苏外，将复苏后新生儿迅速置于中性温度的保温箱也是有效改善窒息新生儿预后的有效措施。

1.2通畅气道，清理呼吸道：置新生儿头轻度伸仰位(鼻吸气位)，清理呼吸道，先吸口腔，后吸鼻腔。其中容易出现的问题：①有的助产士过分注重吸痰，过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓并使自主呼吸出现延迟[4]；过度抽吸肺内气体，也会引起肺萎陷；较大的负压可造成肺不张的发生。需注意吸痰过程动作轻柔，不要过分刺激患儿气道。应限制吸管的深度和吸引时间（<10秒），吸引器的负压不超过100mmHg（1mmHg=0.133kPa）[4]。②不再强调在产时对有羊水胎粪污染的新生儿需要常规的口咽和鼻咽胎粪的吸引。2004年Vain在美国组织了11个医院大样本多中心的随机对照研究发现产时口咽、鼻咽吸引不能减少胎粪吸入综合征（MAS）的发生[5]。Wiswell[6]组织美国12个研究中心通过研究证实气管插管吸引胎粪不能减少有活力的胎粪污染新生儿胎粪吸入综合症的发病率，这里的“有活力”定义是：有规则呼吸或哭声响亮、肌张力好及心率>100次/min，有活力胎粪污染新生儿可观察，先不用气管吸引；羊水胎粪污染且初生新生儿无活力（无呼吸、肌张力差，或心率<100次/min）应进行气管吸引[7]。选择气管插管时机是复苏“无活力”的羊水胎粪污染新生儿的关键，这时就需要复苏小组做出最有效准确的判断。

1.3触觉刺激：新生儿原发性呼吸暂停阶段，只要吸净气道后，及时有效地刺激诱发和给氧，绝大部分新生儿会很快恢复自主呼吸。这时要避免有潜在危害的刺激方法：使婴儿倒立并拍打婴儿背部；挤压胸廓；迫使大腿贴到腹部；扩张肛门括约肌；热敷,冷敷,或沐浴；摇动。笔者认为合理有效地刺激包括：擦干；吸痰；按摩背部；轻拍足底。其中拍或弹足底是最常用且行至有效的措施。

2提供正压人工呼吸

2.1气囊面罩正压人工呼吸使用指征：①呼吸暂停或抽泣样呼吸；②心率<100次/min；③持续的中心性青紫。有以上情况之一需给予气囊面罩正压人工呼吸。应注意：①选择型号正确的面罩，应覆盖嘴，鼻子和小部分下颌，不覆盖眼或超过下颌，保持良好密闭性；②最初的几次正压呼吸需要30～40cmH2O，频率40～60次/min(胸外按压时为30次/min)；充分的人工呼吸应显示双肺扩张，胸廓起伏，双肺呼吸音一致；③持续的气囊面罩通气，可致胃扩张，则可能抬升膈肌阻碍肺的完全扩张，应插入胃管以减轻胃扩张；④气囊面罩正压人工呼吸15-30秒时评估无效需要气管插管术。

2.2气管插管术：其操作成功与否对新生儿窒息复苏的成败起决定性的作用，临床中实施此项操作要注意：①选择合适气管导管型号，气管导管型号偏小经常造成漏气；偏大，对患儿气管黏膜造成损伤。在临床中可用简易公式选择型号：气管插管的内径（mm）=体重/2+2，经口插入深度即唇-管端（cm）=体重+6；②插管过程应无菌、轻柔、迅速，避免机械损伤。如插管操作时间达20秒仍未成功需退出喉镜，面罩加压给氧后继续操作；③将镜片头部伸到会厌软骨谷的位置，不可上撬镜片，应上抬镜片，暴露咽部；④将气管导管修剪至合适尺寸后，应固定好气管导管，以防实施胸外按压时导致脱管，延误抢救时机。

3施行胸外心脏按压

气管插管正压通气30秒后，心率<60次/分或心率60-80次/分不再增加，应同时进行胸外心脏按压。按压的两种方法：拇指法(A)和双指法(B)；正确部位为胸骨下段三分之一；按压深度为胸廓前后径的1/3；按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指应不离开胸壁。

4药物治疗

在新生儿复苏时，很少需要用药，在产房用于复苏的药物仅限于肾上腺素、扩容剂、碳酸氢钠和纳络酮，必须严格掌握其适应症。

4.1至少30s的充分正压人工呼吸和胸外按压后，如心率持续<60次/min，应注入0.1～0.3ml/kg的1:10000肾上腺素，有研究证明大剂量肾上腺素应用在早产儿复苏中应予注意。O&apos;Donnell等[8]回顾了五年间在复苏时应用肾上腺素的患儿的预后，证实心搏停止和极不成熟的早产儿应用肾上腺素会增加死亡率和致残率。

4.2在产房使用的扩容剂包括等渗晶体溶液（如生理盐水或乳酸林格氏液），大量失血则需要输血。在国际指南中，含白蛋白的溶液不再是最初扩容的液体选择，因为生物制品有传播疾病的危险，有报道会损害心肌，且可增加病死率[9]。推荐使用生理盐水。笔者在产房复苏中尚无应用扩容剂的病例。

4.3碳酸氢钠的高渗性和产生CO2的特性可能对心肌和脑功能有害，在一般的复苏过程中不推荐使用。如窒息时间长，且对其它治疗无反应时才可考虑，但应在建立充分的正压人工呼吸和血液循环之后给药。Lokesh等[10]将出生后5min仍需要正压人工通气的窒息新生儿随机分为两组，分别给予碳酸氢钠溶液（1.8mmol/kg，n=27）和5％葡萄糖溶液（n=28）。证实出生后短期内应用碳酸氢钠对改善预后并无益处。

4.4盐酸纳络酮作为一种麻醉药拮抗剂，在窒息复苏中应用需两个指征同时出现：（1）正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，仍有严重的呼吸抑制；（2）母亲分娩前4小时有注射麻醉药史。美国Herschel等[11]的调查发现，在许多情况下并未按照国际指南的要求，纳络酮的应用并没有指征，甚至在未行正压通气前用药。在我国也是同样。McGuire等[12]将9个随机对照的临床研究进行荟萃分析，对产前母亲用过麻醉药的新生儿分为纳络酮组和安慰剂（或无用药）组，发现虽然有证据表明纳络酮可增加肺泡通气量，但两组需人工通气和转入NICU的人数并无明显差异。故认为对这些新生儿应用纳络酮是否有确切疗效尚待进一步研究。

总之，准确地判断新生儿窒息及其程度，抓住复苏时机，熟练掌握复苏技能，以及复苏小组的通力合作对于降低新生儿死亡率、致残率，提高人口素质，有着至关重要的作用。

参考文献

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