信息时代我院纸质病历回收延迟的原因及对策

信息时代我院纸质病历回收延迟的原因及对策

莫永红李爱平

莫永红李爱平(广西人民医院病案信息科530021)

【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)29-0006-02

【摘要】探讨信息时代纸质病历回收延迟的原因，结合文献及我院情况寻找解决问题的对策，以促进病案及时、完整归档。

【关键词】病历回收原因对策

在信息技术飞速发展的今天，医院全面实施电子病历系统“无纸化”[1]运作的呼声越来越多，纸质病历从主导地位逐渐变得有些尴尬的存在了。目前我院实行电子病历与纸质病历分开存档，电子病历数据双份异地存档，纸质病历常规上架。纸质病历包括有住院证和临床医生在诊疗过程中收集的各种知情同意书、告知书、影像及切片检查结果、手术及麻醉费用单等资料，是重要的法律证据。在电子病历的实施难点没解决前，纸质病历还不可能完全退出历史舞台[2]。一直以来，多数医院病案在归档时间上都存在问题，我院也不例外，通过分析我院近两年病案回收情况，找出纸质病历迟归的原因，为提高病历回收率制定相关对策。

1、资料与方法

1.1资料来源于我院病案科2011年1月～2012年12月出院病历回收登记本。

1.2分析方法回顾性分析：我院病历回收流程为病区-出院处-病案科，2006年前我院还未实行电子病历，病案管理人员在进行疾病编码工作时需根据病案首页上的诊断、手术名称等病历资料进行分类；加上以前的住院病人较少，病床周转相对慢，出院病历基本能在7天内归档。实施电子病历后，随着医院的建设，病床数及住院病人逐年增多、病床周转增快、平均住院日缩短，纸质病历超过7天末收回的现象比较多，2012年2月为加强病历回收，确保病案及时归档，以主管院长为首的病案管理委员会进一步完善了病历回收制度，经过12个月的实践，病历回收率较2012年2月前有明显提高.

2、纸质病历回收延迟的原因分析

2.1采用电子病历后，对纸质病历归档不够重视患者出院后，医务人员在电脑上提交出院，患者的电子病历2天内自动归档到病案信息管理科。所以很多医务人员认为纸质病历迟送出也没关系；出院处会计可根据电脑医嘱给病人结算住院费用，纸质病历未在患者出院时送出对结账影响不大。

2.2检查报告单不全患者住院时间缩短，很多病人在手术、治疗后做检查的次日即出院，检查结果未回或未及时粘贴，导致病案延迟归档。

2.3主管或上级医师未完善病历由于病床周转快，住院医生工作量增大，主管医师来不及完善病历或因上级医师手术、出门诊、出差等原因，未完善三级医生审核及签字等，导致的病案迟归档。

2.4病人住院时间长，因床位周转而出院由于病人一直在住院，主管医生想参考病人之前住院的检查结果及用药情况，而未将出院病案送至出院处。

2.5医务人员工作疏忽负责办理出院的临床医务人员由于工作疏忽，将病历遗忘在病区某个不显眼的地方，没送至出院处或误将纸质病历交给病人带走，而导致病案无法归档，这种情况较少见。

2.6未将出院病历登记在出院病历交接本上临床科室临时派人将病历直接送到病案信息科为出院患者复印病历，送病历者忘记登记名单；医务人员误将两本出院病历订在一起，只交接登记了表面的那本，整理好的病历未及时编号上架，病案管理人员在定期排查核对时，发现该病历既无回收记录，也无上架记录，从而造成一种延迟归档的假象。

2.7领导层对病案科工作的不重视造成病案科管理力度不够[3]没有形成规范的管理监督机制、奖惩制度；病案科人员配备不足，出院病历多，排查工作量大，无法及时完成定期排查工作。

3、出院病案迟收回存在的风险

3.1病案资料不完整各种同意书、辅助检查资料不能及时归档，从而出现风险病案[4]；我院要求病历终末质量检查在患者出院后三天完成，纸质病历迟交，无法按时完成出院病历终末质量检查，导致不能及时发现、纠正病历缺陷。

3.2提供病案及时性问题病案科有义务向保险公司、司法部门、社保机构及患者及时提供相关病案资料，病历迟收回导致提供不及时，易引发矛盾和损害医院形象。

4、处理措施

4.1定期组织相关人员培训，重视医务人员的岗前培训及继续教育工作，内容包括法律法规、病案管理条例、病历书写规范等。调动医务人员的工作积极性，提高医务人员的法律意识，重视病案书写质量，及时完善并送出病历。

4.2提高病案管理人员处自身的专业素质及工作积极性，增强责任心，将病案回收及管理工作变被动为主动；与临床医务人员建立良好的人际关系，及时反馈病历收回情况并督促及时交出病历。

4.3建立完善的病案管理制度，合理配备病案管理人员，明确岗位职责，专人负责回收、核查出院病历归档情况。我院成立以主管院长为首的病案管理委员会，进一步完善病历回收制度，要求出院病案于病人出院2日内全部回收到病案信息科，对超过7天未收回的病历，每延长一天，每份病历扣责任人20元劳务费。

4.4病案管理人员每日到出院处回收出院病历，向出院处验收签字。

4.5定期核查出院病历回收情况实行电子病历后，医务人员一般在每天下班前才提交当天出院的患者信息，也有忘提交或者为了医生完善病历而迟几天提交出院的情况，这样就无法统计完当天出院的病人数，病案管理人员也就无法当天核查是否全部收回，我们采取每7天左右依次核对全部病区的出院病案，以后每一次核对均从当月的第1日统计出院名单，这样既可及时发现临床科室未在电脑上漏提交的出院病历。又可及时发现超过3个工作日未收回的病历。

4.6核对时如发现电脑统计的出院病人名单在出院病历回收登记本上没有记录，要仔细查看已编号病历上架情况，如末编号，则在待编号病历中查找该病历，确认该病历已回归病案科后，及时在出院病历回收登记本上补登。

4.7及时催交病历并反馈病历归档情况对超过3个工作日末收回的出院病历，及时电话联系临床科室护士长或主管医生，要求其尽快交出病历，并作好催交记录。每月上旬向病案科领导汇报上一个月病历归档情况，由病案科领导向医院信息质控科、各临床科主任反馈，由临床科室及时整改，按规定进行处罚，促进病案及时归档。

5、效果

通过以上有效措施，出院病历在2、3、7个工作日的回收率均明显提高。通过及时、完整地收回病案，促进病案管理工作各环节按质按量完成，使医院的宝贵财富——病案发挥最大的作用。

参考文献

[1]胡德荣.上海力争“电子病历”试点一年达标[N].健康报管理周刊，2012，3，7：5.

[2]崔新莉，董毓贵.电子病历实施的难点及对策[J].中国病案，2013，14(2)：38-41.

[3]夏文进.出院病案归档滞后的原因、影响及对策[J].中国现代实用医学杂志，2006，5(7)：97.

[4]王英.病案归档滞后的风险干预[J].中国老年保健医学，2010，8(5)：118-119.