浅谈粘连性小肠梗阻手术时机选择的体会

浅谈粘连性小肠梗阻手术时机选择的体会

周建忠

周建忠

（苏州市吴中区金庭人民医院普外科江苏苏州215111）

【摘要】目的探讨粘连性小肠梗阻需手术治疗的时机。方法回顾分析2006年8月～2011年8月我院对42例粘连性小肠梗阻患者手术治疗的时机判断及效果。结果本组治愈36例，占85.7%，好转5例，术后出现短肠综合征1例。结论结合临床表现及辅助检查，及时鉴别是单纯性、绞窄性梗阻，合理掌握手术时机及采取最佳手术方式是提高治愈率，降低并发症及死亡率的关键。

【关键词】小肠粘连肠梗阻手术时机

【中图分类号】R656【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）10-0310-02

肠梗阻是临床普外科常见的急腹症，梗阻可发生于各段肠管，以小肠梗阻最为多见，而其梗阻原因又以肠粘连引起居多。在Bizer等[1]1981年统计的405例小肠梗阻的病因中，粘连占74%，在Miller等[2]2000年报道的552例小肠梗阻病因分析中发现，粘连占74%，在曾祥泰[3]2007年统计的322例小肠梗阻的病因中，粘连占58.4%。由此可见，粘连性小肠梗阻在急腹症中的重要性。在明确诊断后，首先应判断是否有肠缺血或绞窄的存在，准确鉴别、及时手术是提高治愈率、降低并发症及死亡率的关键。现就2006年8月～2011年8月手术治疗粘连性小肠梗阻42例的时机及指征选择、治疗效果进行分析总结。

1临床资料

1.1一般资料：本组手术治疗42例，占同期收治粘连性肠梗阻病人的44.7%(42/94)。男25例，女17例，年龄9～75岁。既往有腹部手术史者34例，多次反复发作肠梗阻者22例，曾行粘连性小肠梗阻松解或部分小肠切除术者6例。

1.2术前病情：本组42例手术探查，其中术前腹痛剧烈，有明显腹膜刺激征者13例；出现发热，脉搏增快，血白细胞升高至15×109/L，中性粒细胞0.80以上，且腹痛加剧者12例；腹部触及不对称包块4例；保守治疗2～4天，腹胀、腹痛仍无缓解，甚又加重者8例；呕吐物或胃肠减压、腹部穿刺有血性液体者4例。

1.3手术方法：本组42例均为完全性梗阻，行单纯肠粘连松解者22例；切断纤维条索压迫带者8例；肠坏死部分小肠切除吻合者9例；小肠广泛坏死切除达100～200cm者3例，其中1例小肠仅保留屈氏韧带起60cm长空肠（肠系膜静脉血栓广泛形成）。关腹前均用大量等渗温盐水冲洗腹腔，大网膜覆盖，减少肠管与腹膜粘连机会，并放置腹腔引流管1～2根。

2治疗结果

本组一期治愈35例，占83.3%；好转4例（偶有腹部酸胀不适感）；出现短肠综合症1例；感染中毒性休克1例，经抢救治疗后康复；术后并发肺部感染4例，泌尿系感染1例，经抗炎对症治疗后痊愈；切开感染4例，换药、引流、抗炎后愈合；腹腔残余脓肿3例，2例经抗炎治疗吸收，1例切开引流后治愈。

3讨论

粘连性小肠梗阻大部分由腹腔内创伤、炎症、手术等引起，临床上以手术后引起者较为多见，已成为急性小肠机械性梗阻的主要原因。绞窄性小肠梗阻是急性粘连性小肠梗阻的最严重阶段，如不及时解除，由于肠管缺血、坏死，必然导致肠壁穿孔，进而发生腹膜炎、腹腔内脓肿及全身中毒反应，预后差，死亡率可达20%～30%[4]。故早期诊断，早期手术是改善绞窄性小肠梗阻预后、降低并发症及死亡率的关键。

一直以来，对急性粘连性小肠梗阻采取何种治疗有争议。因尚无预防粘连的方法，术后还会发生新的粘连，甚至粘连面积更广、程度更深，故以往都主张先行非手术治疗，待有腹膜炎出现或绞窄症状明显，不能缓解时才采取手术治疗，以至许多病人手术时肠管、系膜都已缺血坏死，需行肠切除，术后易并发肠瘘、腹膜炎、腹腔脓肿或全身中毒症状等危及生命，故粘连性小肠梗阻的手术时机选择已成为临床腹部外科最为值得探讨和研究的问题之一。Bickell等[5]在2005年通过研究证实了在小肠梗阻时，发病至手术时间的长短是影响肠管缺血坏死的一个相关因素。我们认为，出现以下场缺血、肠绞窄临床症状时，应尽早手术探查，比如持续性腹痛、高热、腹膜刺激症状、胃肠道血性液体、休克、X线腹部平片有孤立胀大的肠袢且固定等。近年来，许多学者提出在肠坏死之前采取更为积极的手术治疗可明显提高肠梗阻的治疗效果，降低其病死率[6-7]。我院在粘连性小肠梗阻的手术时机处理上，选择更为及时主动的原则，对一部分即使无肠绞窄指征的小肠梗阻患者，也密切动态观察其腹部及全身情况，当出现以下情况时：（1）腹胀明显，且进行性加重；（2）腹痛发作频繁剧烈，解痉治疗效果差；（3）虽体征不重，病程较短，但有腹痛剧烈、呼吸加快、脉搏细弱等休克早期表现；（4）腹痛反复发作，并逐渐加重。均采取紧急手术治疗，积极预防减少肠管坏死发生，即使对已发生肠管坏死的患者，也可以避免出现严重并发症和死亡等后果。

本组病例采用上述原则和方法，来合理掌握手术时机，效果是优良的。总之，临床医师应详细询问患者的肠梗阻病史，密切观察腹部及全身症状、体征及其演变情况，结合相应的辅助检查，及时把握手术时机，降低并发症的发生和死亡率。

参考文献

[1]BizerLS,LieblingRW,DelanyHM,etal.Smallbowelobstruction:theroleofnonoperativetreatmentinsimpleintestinalobstructionandpredictivecriteriaforstrangulationobstruction.Surgery,1981,89(4):407-413.

[2]MillerG,BomanJ,ShrierI,etal.Etiologyofsmallbowelobstruction.AmJSurg,2000,180(1):33-36.

[3]曾祥泰，徐智，凌晓锋，等.成年人小肠梗阻手术322例临床分析[J].中国医师进修杂志，2007，30（10）：45-46.

[4]陈淑珍，夏振龙.腹部急症学[M].北京：人民卫生出版社，1996.154-156.

[5]BickellNA,FedermanAD,AufsesAHJr.Influenceoftimeonriskofbowelresectionincompletesmallbowelobstruction.JAmCollSurg,2005,201(6):847-854.

[6]毕旭东，赵晶，黎辉，等.急性肠梗阻的手术时机探讨—附385例临床治疗分析[J].中国现代医学杂志，2006，16（24）：3742-3745.

[7]FosterNM,McGoryML,ZingmondDS,etal.Smallbowelobstruction:apopulation-basedappraisal.JAmCollSurg,2006,203(2):170-176.